Change Of Name Regulation 1

CHANGE OF NAME ACT LOI SUR LE CHANGEMENT DE NOM CHANGE OF NAME REGULATIONS RÈGLEMENT SUR LE CHANGEMENT DE NOM R-018-2008 R-018-2008 In force April 1, 2008 En vigueur le 1er avril 2008 AMENDED BY MODIFIÉ PAR R-077-2014 R-077-2014 R-058-2017 R-058-2017 In force July 1, 2017 En vigueur le 1er juillet 2017 R-070-2018 R-070-2018 In force May 15, 2018 En vigueur le 15 mai 2018 R-011-2025 R-011-2025 In force April 1, 2025 En vigueur le 1er avril 2025 R-034-2025 [F] R-034-2025 [F] This consolidation is not an official statement of the La présente codification administrative ne constitue pas law. It is an office consolidation prepared by le texte officiel de la loi; elle n’est établie qu’à titre Legislation Division, Department of Justice, for documentaire par les Affaires législatives du ministère convenience of reference only. The authoritative text of de la Justice. Seuls les règlements contenus dans les regulations can be ascertained from the Revised Règlements révisés des Territoires du Nord-Ouest Regulations of the Northwest Territories, 1990 and the (1990) et dans les parutions mensuelles de la Partie II monthly publication of Part II of the Northwest de la Gazette des Territoires du Nord-Ouest ont force Territories Gazette. de loi. This consolidation and other G.N.W.T. legislation can La présente codification administrative et les autres lois be accessed on-line at et règlements du G.T.N.-O. sont disponibles en direct à l’adresse suivante : https://www.justice.gov.nt.ca/en/browse/laws-and-leg islation/ https://www.justice.gov.nt.ca/en/browse/laws-and-leg islation/ CHANGE OF NAME ACT LOI SUR LE CHANGEMENT DE NOM CHANGE OF NAME RÈGLEMENT SUR REGULATIONS LE CHANGEMENT DE NOM The Commissioner, on the recommendation of the Le commissaire, sur la recommandation du Minister, under section 23 of the Change of Name Act ministre, en vertu de l’article 23 de la Loi sur le and every enabling power, makes the Change of Name changement de nom et de tout pouvoir habilitant, prend Regulations. le Règlement sur le changement de nom. 1. In these regulations, "Act" means the Change of 1. Dans le présent règlement, «Loi» s’entend de la Loi Name Act. sur le changement de nom. 2. (1) For the purposes of subsection 3(3) of the Act, 2. (1) Pour l’application du paragraphe 3(3) de la a person who applies to change their name to a single Loi, le requérant qui demande de changer son nom pour name shall submit to the Registrar General un nom unique présente au registraire général l’un ou (a) a copy of a birth certificate or a certified l’autre des documents suivants : copy of a birth registration statement with a) une copie d’un certificat de naissance ou a single name issued by the Registrar une copie certifiée conforme d’une General in respect of the applicant or a déclaration d’enregistrement de naissance person who is related lineally to the avec indication d’un nom unique délivré applicant; par le registraire général à l’égard du (b) a copy of a change of name certificate requérant ou d’une personne ayant des with a single name issued by the Registrar liens de parenté en ligne directe avec le General in respect of the applicant or a requérant; person who is related lineally to the b) une copie d’un certificat de changement applicant; de nom avec indication d’un nom unique (c) a copy of a document that is equivalent to délivré par le registraire général à l’égard a document referred to in paragraph (a) or du requérant ou d’une personne ayant des (b) issued by liens de parenté en ligne directe avec le (i) a government of a province or requérant; another territory, or c) une copie d’un document équivalent au (ii) a government of a jurisdiction document visé à l’alinéa a) ou b) outside Canada; délivré par : (d) a certified copy of a valid immigration (i) le gouvernement d’une province ou document with a single name issued by the d’un autre territoire, Government of Canada under the (ii) un gouvernement étranger; Immigration and Refugee Protection Act d) une copie certifiée conforme d’un (Canada) in respect of the applicant or a document d’immigration valide avec person who is related lineally to the indication d’un nom unique délivré par le applicant; or gouvernement du Canada en vertu de la (e) a statement from one of the following Loi sur l’immigration et la protection des third parties confirming that the traditional réfugiés (Canada) à l’égard du requérant culture of which the applicant is a member ou d’une personne ayant des liens de has a single naming practice: parenté en ligne directe avec le requérant; (i) an officer of a non-profit e) une attestation, de l’une ou l’autre des tierces organization or charity, registered in parties ci-après, confirmant que la culture Canada, that represents the traditionnelle à laquelle appartient le requérant traditional culture, a pour pratique de donner un nom unique : (ii) a leader or other person able to (i) un représentant officiel d’un represent an Aboriginal organization organisme sans but lucratif ou d’un that represents the traditional culture, organisme caritatif, enregistré au (iii) a person who is from an Aboriginal Canada, qui représente la culture 1 community that represents the traditionnelle, traditional culture and who is (ii) un chef ou une autre personne habile recognized as an Elder by the à représenter l’organisation community, autochtone qui représente la culture (iv) a consul of a nation that represents traditionnelle, the traditional culture, (iii) une personne issue d’une collectivité (v) an academic with expertise in the autochtone qui représente la culture traditional culture or in naming traditionnelle et reconnue comme un practices or a related field who is aîné par cette dernière, affiliated with a college or university. (iv) un consul d’une nation qui représente la culture traditionnelle, (v) un universitaire possédant une expertise quant à la culture traditionnelle, ou en pratiques de désignation de noms ou dans un champ connexe, qui est affilié à un collège ou une université. (2) A document referred to in (2) Le document visé au sous-alinéa (1)c)(ii) qui subparagraph (1)(c)(ii) that is written in a language est rédigé dans une langue autre que le français ou other than English or French must be accompanied by l’anglais doit être accompagné d’une traduction en a translation of the document into English or French français ou en anglais ainsi que de la déclaration together with a statutory declaration signed by the solennelle dûment signée par le traducteur certifiant translator authenticating the accuracy of the translation. l’exactitude de la traduction. (3) A statutory declaration completed under (3) La déclaration solennelle prévue au subsection (2) must include a statement that paragraphe (2) doit comprendre une attestation portant (a) the translator understands the language of que le traducteur : the translated document and the language a) d’une part, comprend la langue du of the original document; and document traduit et celle du document (b) the translator is of the opinion that the original; translation is complete and correct. b) d’autre part, est d’avis que la traduction est complète et fidèle. (4) A statement completed under (4) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(i) doit subparagraph (1)(e)(i) must include the following inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom, l’adresse actuelle, le numéro de (b) the name, current address, phone number téléphone et le numéro d’enregistrement and registration number of the non-profit de l’organisme sans but lucratif ou de organization or charity; l’organisme caritatif; (c) the name, title and signature of the officer c) le nom, le titre et la signature du and the date signed. représentant officiel et la date de signature. (5) A statement completed under (5) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(ii) subparagraph (1)(e)(ii) must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom, l’adresse actuelle et le numéro de (b) the name, current address and phone téléphone de l’organisation autochtone; number of the Aboriginal organization; c) le nom, le titre et la signature du chef ou (c) the name, title and signature of the leader de l’autre personne habile à représenter 2 or other person able to represent the l’organisation autochtone et la date de Aboriginal organization and the date signature. signed. (6) A statement completed under (6) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(iii) subparagraph (1)(e)(iii) must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom et l’emplacement de la collectivité (b) the name and location of the Aboriginal autochtone; community; c) le nom, l’adresse actuelle, le numéro de (c) the name, current address, phone number téléphone et la signature de l’aîné et la and signature of the Elder and the date date de signature. signed. (7) A statement completed under (7) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(iv) subparagraph (1)(e)(iv) must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom, l’adresse actuelle et le numéro de (b) the name, current address and phone téléphone du consulat qu’utilise le consul; number of the consulate used by the c) le nom, le titre et la signature du consul et consul; la date de signature. (c) the name, title and signature of the consul and the date signed. (8) A statement completed under (8) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(v) subparagraph (1)(e)(v) must include the following doit inclure les renseignements suivants relativement à information: l’universitaire : (a) the area of expertise of the academic; a) le domaine d’expertise; (b) the name of the college or university with b) le nom du collège ou de l’université which the academic is affiliated; auquel il est affilié; (c) the current address and phone number of c) l’adresse actuelle et le numéro de the academic at the college or university; téléphone au collège ou à l’université; (d) the name, title and signature of the d) le nom, le titre, la signature et la date de academic and the date signed. signature. R-058-2017,s.2; R-011-2025,s.2. R-058-2017, art. 2. 2.1. (1) For the purposes of subsection 3(3) of the Act, 2.1. (1) Pour l’application du paragraphe 3(3) de la a person who applies to change the name of a child in Loi, la personne qui demande de changer le nom d’un their lawful custody to a single name shall submit to the enfant dont elle a la garde légitime pour un nom unique Registrar General présente au registraire général l’un ou l’autre des (a) a copy of a birth certificate or a certified documents suivants : copy of a birth registration statement with a) une copie d’un certificat de naissance ou a single name issued by the Registrar une copie certifiée conforme d’une General in respect of the child or a person déclaration d’enregistrement de naissance who is related lineally to the child; avec indication d’un nom unique délivré (b) a copy of a change of name certificate par le registraire général à l’égard de with a single name issued by the Registrar l’enfant ou d’une personne ayant des liens General in respect of the child or a person de parenté en ligne directe avec l’enfant; who is related lineally to the child; b) une copie d’un certificat de changement (c) a copy of a document that is equivalent to de nom avec indication d’un nom unique a document referred to in paragraph (a) or délivré par le registraire général à l’égard (b) issued by de l’enfant ou d’une personne ayant des (i) a government of a province or liens de parenté en ligne directe avec 3 another territory, or l’enfant; (ii) a government of a jurisdiction c) une copie d’un document équivalent au outside Canada; document visé à l’alinéa a) ou b) délivré (d) a certified copy of a valid immigration par : document with a single name issued by the (i) le gouvernement d’une province ou Government of Canada under the d’un autre territoire, Immigration and Refugee Protection Act (ii) un gouvernement étranger; (Canada) in respect of the child or a d) une copie certifiée conforme d’un person who is related lineally to the child; document d’immigration valide avec or indication d’un nom unique délivré par le (e) a statement from one of the following gouvernement du Canada en vertu de la third parties confirming that the traditional Loi sur l’immigration et la protection des culture of which the applicant or the child réfugiés (Canada) à l’égard de l’enfant ou is a member has a single naming practice: d’une personne ayant des liens de parenté (i) an officer of a non-profit en ligne directe avec l’enfant; organization or charity, registered in e) une attestation, de l’une ou l’autre des tierces Canada, that represents the parties ci-après, confirmant que la culture traditional culture, traditionnelle à laquelle appartient le requérant (ii) a leader or other person able to a pour pratique de donner un nom unique : represent an Aboriginal organization (i) un représentant officiel d’un that represents the traditional culture, organisme sans but lucratif ou d’un (iii) a person who is from an Aboriginal organisme caritatif, enregistré au community that represents the Canada, qui représente la culture traditional culture and who is traditionnelle, recognized as an Elder by the (ii) un chef ou une autre personne habile community, à représenter l’organisation (iv) a consul of a nation that represents autochtone qui représente la culture the traditional culture, traditionnelle, (v) an academic with expertise in the (iii) une personne issue d’une collectivité traditional culture or in naming autochtone qui représente la culture practices or a related field who is traditionnelle et reconnue comme un affiliated with a college or university. aîné par cette dernière, (iv) un consul d’une nation qui représente la culture traditionnelle, (v) un universitaire possédant une expertise quant à la culture traditionnelle, ou en pratiques de désignation de noms ou dans un champ connexe, qui est affilié à un collège ou une université. (2) A document referred to in (2) Le document visé au sous-alinéa (1)c)(ii) qui subparagraph (1)(c)(ii) that is written in a language est rédigé dans une langue autre que le français ou other than English or French must be accompanied by l’anglais doit être accompagné d’une traduction en a translation of the document into English or French français ou en anglais ainsi que de la déclaration together with a statutory declaration signed by the solennelle dûment signée par le traducteur certifiant translator authenticating the accuracy of the translation. l’exactitude de la traduction. (3) A statutory declaration completed under (3) La déclaration solennelle prévue au subsection (2) must include a statement that paragraphe (2) doit comprendre une attestation portant (a) the translator understands the language of que le traducteur : the translated document and the language a) d’une part, comprend la langue du of the original document; and document traduit et celle du document 4 (b) the translator is of the opinion that the original; translation is complete and correct. b) d’autre part, est d’avis que la traduction est complète et fidèle. (4) A statement completed under (4) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(i) doit subparagraph (1)(e)(i) must include the following inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom, l’adresse actuelle, le numéro de (b) the name, current address, phone number téléphone et le numéro d’enregistrement and registration number of the non-profit de l’organisme sans but lucratif ou de organization or charity; l’organisme caritatif; (c) the name, title and signature of the officer c) le nom, le titre et la signature du and the date signed. représentant officiel et la date de signature. (5) A statement completed under (5) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(ii) subparagraph (1)(e)(ii) must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom, l’adresse actuelle et le numéro de (b) the name, current address and phone téléphone de l’organisation autochtone; number of the Aboriginal organization; c) le nom, le titre et la signature du chef ou (c) the name, title and signature of the leader de l’autre personne habile à représenter or other person able to represent the l’organisation autochtone et la date de Aboriginal organization and the date signature. signed. (6) A statement completed under (6) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(iii) subparagraph (1)(e)(iii) must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom et l’emplacement de la collectivité (b) the name and location of the Aboriginal autochtone; community; c) le nom, l’adresse actuelle, le numéro de (c) the name, current address, phone number téléphone et la signature de l’aîné et la and signature of the Elder and the date date de signature. signed. (7) A statement completed under (7) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(iv) subparagraph (1)(e)(iv) must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom de la culture traditionnelle; (a) the name of the traditional culture; b) le nom, l’adresse actuelle et le numéro de (b) the name, current address and phone téléphone du consulat qu’utilise le consul; number of the consulate used by the c) le nom, le titre et la signature du consul et consul; la date de signature. (c) the name, title and signature of the consul and the date signed. (8) A statement completed under (8) L’attestation prévue au sous-alinéa (1)e)(v) doit subparagraph (1)(e)(v) must include the following inclure les renseignements suivants relativement à information: l’universitaire : (a) the area of expertise of the academic; a) le domaine d’expertise; (b) the name of the college or university with b) le nom du collège ou de l’université which the academic is affiliated; auquel il est affilié; (c) the current address and phone number of c) l’adresse actuelle et le numéro de 5 the academic at the college or university; téléphone au collège ou à l’université; (d) the name, title and signature of the d) le nom, le titre, la signature et la date de academic and the date signed. signature. R-058-2017,s.2; R-011-2025,s.3. R-058-2017, art. 2. 2.2. The prescribed form of the statutory declaration 2.2. La déclaration solennelle visée au paragraphe 4(4) referred to in subsection 4(4) of the Act is set out in de la Loi est établie selon la formule 1 de l’annexe A et Form 1 of Schedule A and must include the following doit inclure les renseignements suivants : information: a) les noms actuels et proposés au complet (a) the person’s full present and proposed de la personne; names; b) l’adresse actuelle, le numéro de téléphone (b) the person’s current address, phone et la date de naissance de la personne; number and date of birth; c) la confirmation de la relation conjugale, y (c) confirmation of the spousal relationship, compris la date à laquelle elle a including the date on which the spousal commencé; relationship commenced; d) la confirmation du fait que la personne (d) confirmation of the person’s comprend que la déclaration solennelle ne understanding that the declaration does confère aucun droit légal ou n’impose not confer any legal rights or aucune responsabilité légale à part le droit responsibilities other than the right to use d’utiliser le nom de famille du conjoint. the surname of a spouse. R-058-2017, art. 2. R-058-2017,s.2. 3. The prescribed form of the statutory declaration 3. La déclaration solennelle prévue au referred to in subsection 4(7) of the Act is set out in paragraphe 4(7) de la Loi est établie selon la formule 2 Form 2 of Schedule A and must include the following de l’annexe A et doit inclure les renseignements information: suivants : (a) the person’s full present name; a) le nom actuel au complet de la personne; (b) the surname the person intends to resume b) le nom de famille que la personne a using; l’intention de recommencer à utiliser; (c) the person’s current address, phone c) l’adresse et le numéro de téléphone number and date of birth; actuels et la date de naissance de la (d) confirmation of the breakdown of the personne; spousal relationship, including the date on d) la confirmation de l’échec de la relation which the spouses started living separate conjugale, notamment la date à laquelle and apart; les conjoints ont commencé à vivre (e) confirmation of the person’s séparément; understanding that the declaration does e) la confirmation du fait que la personne not take the place of a separation or comprend que la déclaration ne remplace divorce agreement and is solely for the pas un accord de séparation ou de divorce purpose of the resumption of use of a et qu’elle permet uniquement de surname. recommencer à utiliser un nom de famille. 4. Paragraphs 6(1)(a) and (b) of the Act do not apply 4. Les alinéas 6(1)a) et b) de la Loi ne s’appliquent to a person who pas à une personne qui, selon le cas : (a) is a protectee under the Witness a) est un bénéficiaire au sens du programme Protection Program established by the de protection des témoins instauré en Witness Protection Program Act vertu de la Loi sur le programme de (Canada); or protection des témoins (Canada); (b) is assuming a new identity under a b) a une nouvelle identité en vertu d’un program established by the Government of programme instauré par le gouvernement Canada to change the identities of victims du Canada en vue de changer l’identité of abuse. des victimes d’abus. 6 5. (1) The prescribed form of the written consent 5. (1) Le consentement écrit prévu aux alinéas 7(4)a), referred to in paragraphs 7(4)(a), (b) and (d) of the Act b) et d) de la Loi est établi selon la formule 3 de is set out in Form 3 of Schedule A. l’annexe A. (2) The prescribed form of the written consent (2) Le consentement écrit prévu à l’alinéa 7(4)c) referred to in paragraph 7(4)(c) of the Act is set out in de la Loi est établi selon la formule 4 de l’annexe A. Form 4 of Schedule A. 6. (1) The prescribed form of the statutory 6. (1) La déclaration solennelle prévue au declaration referred to in subsection 9(4) of the Act is paragraphe 9(4) de la Loi est établie selon la formule 5 set out in Form 5 of Schedule A and must include the de l’annexe A et doit inclure les renseignements following information, in addition to the information suivants, qui s’ajoutent aux renseignements énoncés listed under that subsection: dans ce paragraphe : (a) confirmation of the person’s a) la confirmation du fait que la personne understanding that the Registrar General comprend que le registraire général will notify authorities of the change of avisera les autorités du changement de name in accordance with the Act and these nom en conformité avec la Loi et le regulations; présent règlement; (b) the full present and former names and b) le nom actuel et l’ancien nom au complet, places of birth of the person’s parents. et les lieux de naissance des parents de la personne. (2) If a person is applying to change their name to (2) Si une personne demande de changer son nom a single name, the statutory declaration referred to in pour un nom unique, la déclaration solennelle visée au subsection 9(4) of the Act must include the following paragraphe 9(4) de la Loi doit inclure, en plus des information, in addition to the information listed under renseignements énoncés dans ce paragraphe et de ceux that subsection of the Act and under subsection (1) énoncés au paragraphe (1), les renseignements above: suivants : (a) confirmation that the applicant is a a) la confirmation que le requérant appartient member of a traditional culture that has a à une culture traditionnelle qui a pour single naming practice; pratique de donner un nom unique; (b) the name of the traditional culture; b) le nom de la culture traditionnelle; (c) confirmation that the requested single c) la confirmation que le nom unique name was determined in accordance with demandé a été établi conformément à la the traditional culture. culture traditionnelle. (3) If a person is applying to change the name of (3) Si une personne demande de changer le nom a child in their lawful custody to a single name, the d’un enfant dont elle a la garde légitime pour un nom statutory declaration referred to in subsection 9(4) of unique, la déclaration solennelle visée au the Act must include the following information, in paragraphe 9(4) de la Loi doit inclure, en plus des addition to the information listed under that subsection renseignements énoncés dans ce paragraphe et de ceux of the Act and under subsection (1) above: énoncés au paragraphe (1), les renseignements (a) confirmation that either the applicant or suivants : the child is a member of a traditional a) la confirmation que le requérant ou culture that has a single naming practice; l’enfant appartient à une culture (b) the name of the traditional culture; traditionnelle qui a pour pratique de (c) confirmation that the requested single donner un nom unique; name was determined in accordance with b) le nom de la culture traditionnelle; the traditional culture. c) la confirmation que le nom unique demandé a été établi conformément à la culture traditionnelle. 7 (4) An applicant shall submit with a change of (4) Le requérant joint à la demande de changement name application, in respect of each person for whom de nom, à l’égard de chaque personne visée dans la a change of name is requested, in addition to the demande, outre les renseignements, les éléments de information, evidence and supporting material listed in preuve et les pièces justificatives énoncés au subsection 9(5) of the Act, paragraphe 9(5) de la Loi, ce qui suit : (a) documentation proving residency; and a) une preuve de résidence; (b) where the applicant anticipates that the b) dans le cas où le requérant prévoit que le Registrar General will decline to publish registraire général refusera de publier notice of the change of name of the person l’avis de changement de nom de la under paragraph 14(4)(b) of the Act, personne en vertu de l’alinéa 14(4)b) de la documentation proving common usage of Loi, une preuve de l’usage courant du the name applied for by the person. nom qu’il demande. R-058-2017,s.3; R-011-2025,s.2,3. R-058-2017, art. 3. 7. (1) The prescribed form of a change of name 7. (1) Le certificat de changement de nom prévu au certificate referred to in subsection 13(1) of the Act is paragraphe 13(1) de la Loi est établi selon la formule 6 set out in Form 6 of Schedule A and must include the de l’annexe A et doit inclure les renseignements following information: suivants : (a) the person’s full newly acquired and a) le nouveau nom et l’ancien nom au former names; complet (ou : les nouveau et ancien noms (b) the person’s date of birth; au complet) de la personne; (c) the registration date and number of the b) la date de naissance de la personne; change of name certificate. c) la date et le numéro d’enregistrement du certificat de changement de nom. (2) The prescribed form of an application for a (2) La demande d’un double de certificat de duplicate change of name certificate referred to in changement de nom prévue aux paragraphes 13(2) subsections 13(2) and (3) of the Act is set out in Form 7 et (3) de la Loi est établie selon la formule 7 de of Schedule A and must include the following l’annexe A et doit inclure les renseignements suivants : information: a) le nom actuel au complet du requérant; (a) the applicant’s full present name; b) l’adresse et le numéro de téléphone (b) the applicant’s current address and phone actuels du requérant; number; c) les précisions relatives au certificat de (c) the details of the change of name changement de nom pour lequel un double certificate for which a duplicate is being est demandé, notamment : requested, including, (i) l’ancien nom de la personne pour (i) the former name of the person for laquelle le certificat de changement whom the change of name certificate de nom a été délivré, was issued, (ii) le nom actuel de la personne pour (ii) the present name of the person for laquelle le certificat de changement whom the change of name certificate de nom a été délivré, was issued, (iii) la date de naissance de la personne (iii) the date of birth of the person for pour laquelle le certificat de whom the change of name certificate changement de nom a été délivré, was issued, (iv) la date de l’enregistrement du (iv) the date the change of name certificat de changement de nom. certificate was registered. 8. (1) The prescribed form of the notice referred to in 8. (1) L’avis prévu à l’article 14 de la Loi est établi section 14 of the Act is set out in Form 8 of selon la formule 8 de l’annexe A. Schedule A. 8 (2) In addition to the notice required under (2) Outre l’avis requis en vertu du subsection 14(1) of the Act, on registering a change of paragraphe 14(1) de la Loi, dès l’enregistrement d’un name the Registrar General shall cause notice of the changement de nom, le registraire général veille à ce change of name to be qu’un avis du changement de nom soit remis, à la fois : (a) provided to the officer in charge of health a) au responsable de l’enregistrement des care registrations in the Northwest soins de santé aux Territoires du Nord- Territories; and Ouest; (b) provided to the officer in charge of b) au responsable de l’enregistrement des registration of births in the province or naissances de la province ou du territoire territory in which the applicant was born. où est né le requérant. 9. The Registrar General may waive the collection of 9. Le registraire général peut, à l’égard d’une a fee from a person if the change of name personne, renoncer à percevoir les droits si le (a) is a result of the person being a protectee changement de nom résulte, selon le cas : under the Witness Protection Program a) du fait que la personne est un bénéficiaire established by the Witness Protection au sens du programme de protection des Program Act (Canada); témoins instauré en vertu de la Loi sur la (b) is a result of the person assuming a new protection des témoins (Canada); identity under a program established by b) du fait que la personne a une nouvelle the Government of Canada to change the identité en vertu d’un programme instauré identities of victims of abuse; or par le gouvernement du Canada en vue de (c) is a result of an error, made by the changer l’identité des victimes d’abus; Government of Canada or the government c) d’une erreur commise par le of a territory or province, for which a gouvernement du Canada, ou par le change of name is an appropriate remedy. gouvernement d’un territoire ou d’une province, pour laquelle un changement de nom est un recours approprié. 10. (1) Subject to subsection (2), the fees payable 10. (1) Sous réserve du paragraphe (2), les droits under the Act and these regulations are set out in exigibles en vertu de la Loi et du présent règlement sont Schedule B. établis à l’annexe B. (2) The fee for the issuance of a new birth (2) Les droits de délivrance d’un nouveau certificate (for those born in the Northwest Territories) certificat de naissance (pour les personnes nées aux is equivalent to the fee for the issuance of a birth Territoires du Nord-Ouest) sont équivalents aux droits certificate as set out in Schedule C to the Vital Statistics de délivrance d’un certificat de naissance tel qu’établi Regulations, made under the Vital Statistics Act. à l’annexe C du Règlement sur les statistiques de l’état R-077-2014,s.2. civil pris en vertu de la Loi sur les statistiques de l’état civil. R-077-2014, art. 2. 11. These regulations come into force on the day on 11. Le présent règlement entre en vigueur à la date which the Change of Name Act, S.N.W.T. 2007, c.12, d’entrée en vigueur de la Loi sur le changement de comes into force. nom, L.T.N.-O. 2007, ch. 12. 9 SCHEDULE A Amended by R-058-2017,s.4; R-011-2025,s.4. ANNEXE A Modifié par R-058-2017, art. 4; R-011-2025, art. 4; R-034-2025, art. 2. For Office Use Only / Pour usage interne seulement Effective date (mm/dd/yy) Date d’entrée en vigueur (mm/jj/aa) FORM 1 FORMULE 1 STATUTORY DECLARATION – USE OF DÉCLARATION SOLENNELLE – UTILISATION COMMON-LAW SPOUSE’S LAST NAME DU NOM DE FAMILLE DU CONJOINT DE FAIT Under Subsection 4(4) of the Change of Name Act Paragraphe 4(4) de la Loi sur le changement de nom Form 1, Change of Name Regulations Formule 1, Règlement sur le changement de nom Before you start using your spouse’s surname, complete this form and send Avant de commencer à utiliser le nom de famille de votre conjoint, veuillez it to the Vital Statistics Office. A certified copy will be provided to you for a remplir la présente formule et la faire parvenir au Bureau de l’état civil. Une fee. You can use the certified copy as proof that you have chosen to use your copie certifiée conforme vous sera remise moyennant des frais. Vous pouvez spouse’s surname. utiliser la copie certifiée conforme comme preuve de votre choix d’utiliser le nom de famille de votre conjoint. Help note 1 A. To be completed by person wishing to use spouse’s surname Print the name you use À remplir par la personne qui veut utiliser le nom de famille de son conjoint now. “Surname” is your last What is your name now? (See help note 1 on the left) / Quel est votre prénom? (Lisez la note explicative 1, à gauche) name or family name. What is your first name? Note explicative 1 Écrivez le nom que vous Quel est votre prénom? utilisez maintenant, en caractères d’imprimerie. What are your middle names? Help note 2 Quels sont vos autres prénoms? You can use your What is your surname (last name or family name)? spouse’s surname if you: • have been living Quel est votre nom de famille? together for 2 years, or • have a child together Mailing Address: / Adresse postale : and are living in a relationship of some Street Number and Street Name PO Box Number permanence. Numéro et nom de rue Case postale You can choose to use the name your spouse had Community Territory/Province Postal Code at birth or the name your spouse had when you Collectivité Territoire/Province Code postal started living together. What is your home phone number? What is your work phone number? OR You can choose to N˚ de téléphone (maison) N˚ de téléphone (travail) use a hyphenated or double surname using When were you born? Month / Mois Day / Jour Year / Année your surname and your Date de naissance spouse’s. Note: This form cannot I want to use the following surname (See help note 2 on the left) Je veux utiliser le nom de famille suivant (Lisez la note explicative 2, be used to change your Print the surname you want to use à gauche) Écrivez le nom de famille que vous voulez utiliser, first or middle names. en caractères d’imprimerie Note explicative 2 Vous pouvez utiliser le nom de famille de votre  I understand that this form is solely for the purpose of showing  Je déclare solennellement que les énoncés que contient conjoint dans les cas suivants : that I wish to use the surname of my spouse (or a combination la présente formule sont vrais et complets, et je fais cette • vous habitez ensemble depuis 2 ans, ou of our names) and that it does not grant any other legal rights or déclaration solennelle, convaincu(e) qu’elle est véridique et • vous avez eu un enfant responsibilities. sachant qu’elle a la même valeur que si elle était faite sous ensemble et habitez ensemble depuis un serment ou affirmation solennelle. certain temps, dans une relation stable. B. Common-law relationship details / Renseignements relatifs à la relation de conjoint de fait Vous pouvez choisir d’utiliser le nom de votre conjoint à sa naissance We, Nous, ou le nom que votre (First/Middle/Surname) (prénom/autres prénoms/nom de famille) conjoint avait au début de votre vie commune. OU and , et , Vous pouvez utiliser un (First/Middle/Surname) (prénom/autres prénoms/nom de famille) nom de famille double composé de votre nom of the Northwest Territories hereby declare that: des Territoires du Nord-Ouest, déclarons ce qui suit : de famille et de celui de votre conjoint reliés par a) the names above are our legal names; a) les noms ci-dessus sont nos noms légaux; un trait d’union. b) we currently live together in a spousal relationship outside b) nous habitons ensemble actuellement, dans une relation de Remarque : la présente marriage; and conjoint de fait, hors mariage; formule ne peut c) we began living together in that relationship on or about: c) nous faisons vie commune ou habitons ensemble, dans cette servir à demander un changement de votre relation, depuis le (ou environ le) : prénom ou de vos autres prénoms. Month / Mois Day / Jour Year / Année NWT8796/0517 Page 1 Help note 3 C. Joint Declaration (See help note 3 on the left) / Déclaration conjointe (Lisez la note explicative 3, à gauche) Both partners have to complete this section to  I solemnly declare that the statements made in this form are true  Je déclare solennellement que les énoncés que contient la confirm the common- and complete, and I make this solemn declaration conscientiously présente formule sont vrais et complets, et je fais cette déclaration law relationship details in section B. believing it to be true, and knowing that it is of the same force and solennelle, convaincu(e) qu’elle est véridique et sachant qu’elle a la Note explicative 3 effect as if made under oath or by affirmation. même valeur que si elle était faite sous la foi du serment ou d’une La présente section doit affirmation solennelle. être remplie par les deux conjoints afin de confirmer la relation de Declared before me at conjoint de fait décrite à Déclaré devant moi à la section B. (Signature of Declarant A / Signature du déclarant A) in the Northwest Territories / aux Territoires du Nord-Ouest this day of ce jour de , 20 . (Signature of Declarant B / Signature du déclarant B) (Notary Public or a Commissioner for Oaths (Expiry Date of Commission / Mon mandat expire le) for the Northwest Territories / Notaire public ou commissaire aux serments pour les Territoires du Nord-Ouest) The personal information on this form is being collected under the authority Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont of the Change of Name Act and can be used as proof that you want to use recueillis en vertu de la Loi sur le changement de nom et serviront à prouver your spouse’s surname. It is protected by the privacy provisions of the Access que vous voulez utiliser le nom de famille de votre conjoint. Ils sont protégés to Information and Protection of Privacy Act. If you have any questions about par les dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de the collection or use, contact the Registrar General of Vital Statistics toll-free la vie privée relatives à la protection des renseignements personnels. Pour at 1-800-661-0830. de plus amples renseignements concernant la collecte et l’utilisation de ces renseignements, communiquez avec le registraire général de l’état civil, au 1-800-661-0830. If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601. NWT8796/0517 Page 2 For Office Use Only / Pour usage interne seulement Effective date (mm/dd/yy) Date d’entrée en vigueur (mm/jj/aa) FORM 2 FORMULE 2 STATUTORY DECLARATION – DÉCLARATION SOLENNELLE BREAKDOWN OF SPOUSAL RELATIONSHIP ÉCHEC DE LA RELATION CONJUGALE Under Subsection 4(7) of the Change of Name Act Paragraphe 4(7) de la Loi sur le changement de nom Form 2, Change of Name Regulations Formule 2, Règlement sur le changement de nom Before you start using your former surname, complete this form and send it to Avant d’utiliser un ancien nom de famille, veuillez remplir la présente formule the Vital Statistics Office. A certified copy will be provided to you for a fee. You et la faire parvenir au Bureau de l’état civil. Une copie certifiée conforme can use the certified copy as proof that you have chosen to go back to your vous sera remise moyennant des frais. Vous pouvez utiliser la copie certifiée former surname. conforme comme preuve de votre choix de recommencer à utiliser un ancien nom de famille. A. To be completed by person wanting to go back to former surname (See help note 1 on left) Help note 1 À remplir par la personne qui veut recommencer à utiliser un ancien nom de famille Use the name you are using now. (Lisez la note explicative 1, à gauche) “Surname” is your last name or family name. What is your first name? Note explicative 1 Quel est votre prénom? Écrivez le nom que vous What are your middle names? utilisez maintenant. Quels sont vos autres prénoms? What is the surname (last name or family name) that you are using now? Quel nom de famille utilisez-vous actuellement? Help note 2 Clearly print the Date of Birth: Month / Mois Day / Jour Year / Année surname that you want Date de naissance : to go back to here. You can go back to the Mailing Address: / Adresse postale : surname you had at birth or the surname Street Number and Street Name PO Box Number you had just before you took your spouse’s Numéro et nom de rue Case postale name. Community Territory/Province Postal Code Note explicative 2 Collectivité Territoire/Province Code postal Indiquez clairement le nom de famille que vous voulez recommencer à What is your home phone number? What is your work phone number? utiliser. N˚ de téléphone (maison) N˚ de téléphone (travail) Vous pouvez reprendre le nom de famille I want to use a surname I had before Je veux utiliser un nom de famille que j’avais auparavant. que vous aviez à la What is the surname you want to go back to? Quel est le nom de famille que vous voulez recommencer à utiliser? naissance ou le nom de famille que vous aviez (See help note 2 on the left) (Lisez la note explicative 2, à gauche) avant d’utiliser le nom de famille de votre conjoint. B. Complete the part that applies to you / Veuillez remplir la partie qui vous concerne Help note 3 If you are legally 1.  My common-law relationship with 2.  My marriage to (See help note 3 on the left) divorced, you do not Ma relation de conjoint de fait avec : Mon mariage avec (lisez la note explicative 3, à gauche) : need to complete this form. Use your divorce certificate as proof that you are divorced and (Surname / Nom de famille) (Surname / Nom de famille) want to go back to the name you had before OR/OU your marriage. Note explicative 3 (Given Names / Prénoms) (Given Names / Prénoms) Si vous êtes légalement divorcé, il n’est pas has ended and we live separate and apart. nécessaire que vous on / le remplissiez cette a pris fin et nous n’habitons plus ensemble. (Date / Date) formule. Utilisez votre certificat de divorce has ended and we live separate and apart. comme preuve de votre divorce et de votre a pris fin et nous n’habitons plus ensemble. intention de reprendre un nom de famille que We began living separate and apart on or about this date: Month / Mois Day / Jour Year / Année vous aviez avant votre mariage. Nous avons cessé d’habiter ensemble le (ou environ le) : NWT8797/0517 Page 1 C. Declaration / Déclaration  I understand that this form does not take the place of a separation or divorce  Je comprends que la présente formule ne remplace pas un accord de agreement and is solely for the purpose of going back to the surname I had before divorce ou de séparation et qu’elle ne sert qu’à reprendre le nom de famille que the marriage or common-law relationship. j’avais avant mon mariage ou avant ma relation de conjoint de fait. I solemnly declare that the statements made by me in this form are true and Je déclare solennellement que les énoncés que contient la présente formule complete, and I make this solemn declaration conscientiously believing it to be sont vrais et complets, et je fais cette déclaration solennelle, convaincu(e) qu’elle true, and knowing that it is of the same force and effect as if made under oath est véridique et sachant qu’elle a la même valeur que si elle était faite sous or by affirmation. serment ou affirmation solennelle. Declared before me at Déclaré devant moi à in the Northwest Territories / aux Territoires du Nord-Ouest this day of (Signature of Declarant / Signature du déclarant) ce jour de , 20 . (Notary Public or a Commissioner for Oaths for the Northwest Territories (Expiry Date of Commission / Mon mandat expire le) Notaire public ou commissaire aux serments pour les Territoires du Nord-Ouest) The personal information on this form is being collected under the authority Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont of the Change of Name Act and will be used as proof that you have gone back recueillis en vertu de la Loi sur le changement de nom et serviront à to a former surname. It is protected by the privacy provisions of the Access to prouver que vous avez recommencé à utiliser un ancien nom de famille. Information and Protection of Privacy Act. If you have any questions about the Ils sont protégés par les dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et collection or use, contact the Registrar General of Vital Statistics toll-free at la protection de la vie privée relatives à la protection des renseignements 1-800-661-0830. personnels. Pour de plus amples renseignements concernant la collecte et l’utilisation de ces renseignements, communiquez avec le registraire général de l’état civil, au 1-800-661-0830. If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601. NWT8797/0517 Page 2 FORM 3 FORMULE 3 CONSENT REQUIRED UNDER THE CONSENTEMENT REQUIS EN VERTU DE LA CHANGE OF NAME ACT LOI SUR LE CHANGEMENT DE NOM Under Subsection 7(4) of the Change of Name Act Paragraphe 7(4) de la Loi sur le changement de nom Form 3, Change of Name Regulations Formule 3, Règlement sur le changement de nom Help note 1 A. To be completed by the person whose consent is required for a child’s legal change of name Fill out this form if you (See help note 1 on left) consent to the child’s name being changed À remplir par la personne dont le consentement est requis afin de changer le nom d’un enfant to the name shown in section C next page. (Lisez la note explicative 1, à gauche) The name of a child cannot be changed What is your first name? unless you agree or if Quel est votre prénom? a court decides it is in the best interest of the What are your middle names? child. Quels sont vos autres prénoms? If you have a single name, put it under “What is your surname” What is your surname (last name or family name)? section. Quel est votre nom de famille? Note explicative 1 Mailing Address: / Adresse postale : Veuillez remplir la présente formule si vous Street Number and Street Name PO Box Number acceptez que le nom de l’enfant soit changé Numéro et nom de rue Case postale et devienne le nom indiqué à la section C, à Community Territory/Province Postal Code la page suivante. Collectivité Territoire/Province Code postal Le nom de l’enfant ne peut pas être What is your home phone number? What is your work phone number?

changé sans votre consentement ou si le No de téléphone (maison) No de téléphone (travail) tribunal est d’avis qu’il est dans le meilleur  I share lawful custody of the child with the person applying for  Je partage la garde légitime de l’enfant avec la personne qui fait la intérêt de l’enfant de ne pas le changer. the name change, or demande de changement de nom; Si vous n’avez qu’un  I am a parent of the child below and am legally entitled to access  Je suis un parent de l’enfant décrit ci-dessous et je dispose d’un nom, inscrivez-le sous la rubrique « Quel est to the child, or droit de visite auprès de l’enfant; votre nom de famille? ».  I am the spouse of the person applying for the change of name,  Je suis le conjoint de la personne qui fait la demande de but am not a parent of the child, and agree for the child to have changement de nom, mais je ne suis pas un parent de l’enfant my surname or a combination of our surnames. et je consens à ce que l’enfant ait mon nom de famille ou une combinaison de mon nom de famille et celui de mon conjoint. I, , Je, , (Print Full Name) (inscrire le nom au complet, en caractères d’imprimerie) consent to the proposed name change of the child consens à ce que le nom de l’enfant soit changé au nom demandé. (see section C next page). (voir la section C à la page suivante). (Signature) (Date - dd/mm/yy / Date - jj/mm/aa) Help note 2 B. Witness signature (See help note 2 on left) / Signature du témoin (Lisez la note explicative 2, à gauche) The witness can be anyone who knows you agree to the name change of the child and who saw you sign this (Witness Signature / Signature du témoin) (Date - dd/mm/yy / Date - jj/mm/aa) form. Note explicative 2 Le témoin peut être toute personne qui sait que vous consentez au (Witness Name (print) / Nom du témoin, en caractères d’imprimerie) changement de nom de l’enfant et qui vous Witness Phone Number (day time) a vu signer la présente No de téléphone du témoin (jour) formule. NWT8798/0517 Page 1 Help note 3 C. Details of the Change of Name request for Child (to be completed by the applicant) (See help note 3 on the left) The person who is Précisions concernant la demande de changement de nom de l’enfant (à remplir par le requérant) applying for the child’s name to be changed (Lisez la note explicative 3, à gauche) completes section C. If the child wants a From name the child has now: / Nom actuel de l’enfant : single name based on their traditional culture, First Name Middle Names Surname put it in the surname section under “To this Prénom Autres prénoms Nom de famille new name”. To this new name: (See help note 4 on the left) / Nouveau nom : (Lisez la note explicative 4, à gauche) Note explicative 3 La personne qui First Name Middle Names Surname fait la demande de Prénom Autres prénoms Nom de famille changement de nom de l’enfant remplit la section C. Si l’enfant souhaite adopter un seul nom en raison de sa culture traditionnelle, l’inscrire sous « nom de famille ». Help note 4 After the change of name has been registered, this is the name that will appear on the child’s new birth certificate. Note explicative 4 (Applicant’s Name (print) / Nom du requérant [en caractères d’imprimerie]) Après l’enregistrement du changement de nom, ce nom apparaîtra sur le nouveau certificat de naissance de l’enfant. (Applicant’s Signature / Signature du requérant) (Date - dd/mm/yy / Date - jj/mm/aa) The personal information on this form is being collected under the authority Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont of the Change of Name Act and will be used to register an eligible change of recueillis en vertu de la Loi sur le changement de nom et serviront à faire name. It is protected by the privacy provisions of the Access to Information and une demande de changement de nom admissible. Ils sont protégés par les Protection of Privacy Act. If you have any questions about the collection or use, dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée contact the Registrar General of Vital Statistics toll-free at 1-800-661-0830. relatives à la protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements concernant la collecte et l’utilisation de ces renseignements, communiquez avec le registraire général de l’état civil, au 1-800-661-0830. If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601. NWT8798/0517 Page 2 FORM 4 FORMULE 4 CONSENT OF CHILD – CONSENTEMENT DE L’ENFANT – 12 YEARS OF AGE OR OVER 12 ANS ET PLUS Under Subsection 7(4) of the Change of Name Act Paragraphe 7(4) de la Loi sur le changement de nom Form 4, Change of Name Regulations Formule 4, Règlement sur le changement de nom Help note 1 A. To be completed by a child whose consent is required for a change of name (See help note 1 on left) Fill out this form if you À remplir par l’enfant dont le consentement est requis afin de faire un changement de nom are 12 years of age or older and consent (Lisez la note explicative 1, à gauche) to your name being changed to the name in What is your name now? / Quel est votre prénom? section C. “Consent” means that First Name Middle Names you agree with the name change. Prénom Autres prénoms Print the name you use Surname (Last Name or Family Name) now. Nom de famille If you have a single name, put it in the surname section. What is your date of birth? Month / Mois Day / Jour Year / Année Date de naissance? Note explicative 1 Remplissez la présente formule si vous avez 12 ans ou plus et si vous I, , Je, , consentez à ce que votre nom soit changé (Print Full Name) (inscrire le nom au complet, en caractères d’imprimerie) et devienne le nom indiqué à la section C. consent to my name being changed to the name below. consens à ce que mon nom soit le nouveau nom indiqué ci-dessous. « Consentement » (See section C and help note 4 next page) (Lisez la section C et la note explicative 4, à la page suivante) signifie que vous êtes d’accord avec le changement de nom. Écrivez le nom que vous utilisez actuellement, en caractères d’imprimerie. Si vous n’avez qu’un seul nom, inscrivez-le sous « nom de famille ». (Signature of Child / Signature de l’enfant) (Date - dd/mm/yy / Date - jj/mm/aa) Help note 2 Phone Number A witness can be any adult (except the person No de téléphone who completes section C) who knows you agree B. Witness signature (See help note 2 on left) / Signature du témoin (Lisez la note explicative 2, à gauche) to your name being changed in section C and who saw you sign this form. Note explicative 2 Le témoin peut être tout adulte (sauf la personne qui remplit la section C) qui sait (Witness Signature / Signature du témoin) (Date - dd/mm/yy / Date - jj/mm/aa) que vous consentez au changement de nom indiqué à la section C et qui vous a vu signer la présente formule. (Witness Name (print) / Nom du témoin, en caractères d’imprimerie) Witness Phone Number (day time) No de téléphone du témoin (jour) NWT8799/0517 Page 1 Help note 3 C. Details of the Change of Name request for Child (to be completed by the applicant) The person who is (See help note 3 on the left) applying for your name to be changed Précisions concernant le changement de nom de l’enfant (à remplir par le requérant) completes section C. (Lisez la note explicative 3, à gauche) This is the name that someone has applied for you to have. From name child has now: / Nom actuel de l’enfant : If the requested name First Name Middle Names Surname is a single name based on the child’s traditional Prénom Autres prénoms Nom de famille culture, put it in the surname section under To this new name: (See help note 4 on the left) / Nouveau nom : (Lisez la note explicative 4, à gauche) “To this new name”. Note explicative 3 First Name Middle Names Surname La personne qui Prénom Autres prénoms Nom de famille demande que votre nom soit changé remplit la section C. Il s’agit du nouveau nom que quelqu’un a demandé pour vous. Si l’enfant souhaite adopter un seul nom en raison de sa culture traditionnelle, l’inscrire sous « nom de famille » à la rubrique « Nouveau nom ». Help note 4 This is the name that will appear on your new birth certificate. (Applicant’s Name (print) / Nom du requérant [en caractères d’imprimerie]) Note explicative 4 Ce nom apparaîtra sur votre nouveau certificat de naissance. (Applicant’s Signature / Signature du requérant) (Date - dd/mm/yy / Date - jj/mm/aa) The personal information on this form is being collected under the authority Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont of the Change of Name Act and will be used to register an eligible change of recueillis en vertu de la Loi sur le changement de nom et serviront à faire name. It is protected by the privacy provisions of the Access to Information and une demande de changement de nom admissible. Ils sont protégés par les Protection of Privacy Act. If you have any questions about the collection or use, dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée contact the Registrar General of Vital Statistics toll-free at 1-800-661-0830. relatives à la protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements concernant la collecte et l’utilisation de ces renseignements, communiquez avec le registraire général de l’état civil, au 1-800-661-0830. If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601. NWT8799/0517 Page 2 FORM 5 FORMULE 5 APPLICATION FOR CHANGE OF NAME DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM Under paragraph 23(g) of the Change of Name Act Paragraphe 23(g) de la Loi sur le changement de nom Form 5, Change of Name Regulations Formule 5, Règlement sur le changement de nom Help note 1 A. Information about the person applying / Renseignements au sujet du requérant Print the names that appear on your birth What is your name now? (See help note 1 on the left) / Quel est votre prénom? (Lisez la note explicative 1, à gauche) certificate if born in Canada. If born outside What is your first name? Gender / Sexe of Canada, print the names that appear Quel est votre prénom?  M / H  F / F  X / X on your most recently issued government What are your middle names? identity document. Quels sont vos autres prénoms? “Surname” is your last name or family name. What is your surname (last name or family name)? If you have a single Quel est votre nom de famille? name, put it in the “What is your surname” Mailing Address: / Adresse postale : section. If your parent(s) have a Street Number and Street Name PO Box Number single name, put it in the surname section. Numéro et nom de rue Case postale Note explicative 1 Community Territory/Province Postal Code Écrivez, en caractères Collectivité Territoire/Province Code postal d’imprimerie, les noms qui apparaissent sur What is your home phone number? What is your work phone number? votre certificat de naissance si vous êtes No de téléphone (maison) No de téléphone (travail) né au Canada. Si vous êtes né à l’extérieur Email Address du Canada, écrivez les noms qui apparaissent Courriel sur la pièce d’identité la plus récente, émise par Are you ordinarily a resident of the Northwest Territories (NWT)? How long have you lived in the NWT? le gouvernement. Êtes-vous habituellement un résident des Territoires du Depuis combien de temps habitez-vous aux TNO? Si vous n’avez qu’un seul nom, inscrivez-le sous Nord-Ouest (TNO)? la rubrique « Quel est  Yes / Oui  No / Non Years / Années OR / OU Months / Mois votre nom de famille? ». S q i u v ’u o n s p se a u re l n n t o s m n , ’o nt Have you lived in the NWT for at least three months in a row in the 12 months before the date of this application?  Yes / Oui inscrivez-le sous la Avez-vous habité aux TNO pendant au moins trois mois consécutifs au cours des 12 derniers mois précédant la  No / Non rubrique « Nom de date de la présente demande? famille ». Are you a Canadian citizen or a permanent resident or otherwise legally entitled to remain in Canada?  Yes / Oui Êtes-vous un citoyen canadien ou un résident permanent ou êtes-vous autrement légalement autorisé  No / Non à demeurer au Canada? When were you born? Month / Mois Day / Jour Year / Année Date de naissance Where were you born? / Où êtes-vous né? Community Territory/Province Country Collectivité Territoire/Province Pays What are your parents’ names? / Quel est le nom de vos parents? Full names of your parents (including mother’s surname at birth) and their places of birth. Nom complet de vos parents (y compris le nom de famille de votre mère à la naissance) et leurs lieux de naissance. First Name First Name Prénom Prénom Middle Names Middle Names Autres prénoms Autres prénoms Surname Surname Nom de famille Nom de famille Place of Birth Place of Birth Lieu de naissance Lieu de naissance NWT8800/1224 Page 1 Help note 2 B. To be completed if the person in section A is applying to change own name Make sure to print the À remplir si la personne indiquée à la section A fait une demande afin de changer son propre nom name exactly the way you want it. If you were born in Canada, this What do you want your new name to be? (See help note 2 on the left) is the name that will Quel nouveau nom désirez-vous avoir? (Lisez la note explicative 2, à gauche) appear on your new birth certificate. First Name Middle Names Surname If you want a single Prénom Autres prénoms Nom de famille name based on your traditional culture, put it in the surname section. For Office Use Only. Please do not write anything in this box. / Pour usage interne seulement. Veuillez ne pas écrire dans cette case. Note explicative 2 Change of name registration number: Change of name registration date: (mm/dd/yy) Approved by: Assurez-vous d’écrire Numéro d’enregistrement du changement Date d’enregistrement du changement Approuvé par : le nom exactement comme vous voulez qu’il de nom : de nom : mm/jj/aa soit écrit. Si vous êtes né au Canada, c’est ce nom qui apparaîtra sur votre nouveau certificat de naissance. Si vous souhaitez C. To be completed if the person in section A is married or is living in a common-law relationship adopter un seul nom en (See help note 3 on the left) raison de votre culture traditionnelle, l’inscrire À remplir si la personne indiquée à la section A est mariée ou vit dans une relation de conjoint de fait sous « nom de famille ». (Lisez la note explicative 3, à gauche) Help note 3 Print the names that What is the full name of your spouse now? / Quel est le nom de votre conjoint actuellement? appear on your spouse’s birth certificate if born First Name Middle Names Surname in Canada. If born outside of Canada, print Prénom Autres prénoms Nom de famille the names that appear on the most recent Has your spouse been known by former names? If yes, list all: government issued identity document. Votre conjoint a-t-il eu d’autres noms auparavant? Dans l’affirmative, veuillez les indiquer tous : If your spouse has/had a First Name Middle Names Surname single name, put it in the surname section. Prénom Autres prénoms Nom de famille Note explicative 3 First Name Middle Names Surname Écrivez, en caractères d’imprimerie, les noms Prénom Autres prénoms Nom de famille qui apparaissent sur le certificat de naissance Date of marriage or date common-law relationship started: (mm/dd/yy) de votre conjoint s’il est Date de mariage ou du début de la relation de conjoint de fait : (mm-jj-aa) né au Canada. S’il est né à l’extérieur du Canada, Place of marriage or of start of common-law relationship: écrivez les noms qui apparaissent sur la Lieu du mariage ou du début de la relation de conjoint de fait : pièce d’identité la plus récente émise par le D. To be completed if you are making a joint application to also change the name of spouse or common-law gouvernement. partner and children (See help note 4 on the left) Si votre conjoint a ou avait un seul nom, À remplir si vous faites une demande conjointe afin de changer aussi le nom du conjoint ou du partenaire l’inscrire sous « nom de famille ». et des enfants (Lisez la note explicative 4, à gauche) Help note 4 What name does your spouse want to have? / Quel nom votre conjoint veut-il avoir? You do not need to complete a change of First Name Middle Names Surname name application if your Prénom Autres prénoms Nom de famille spouse just wants to use your surname. By completing this form, What is your spouse’s date of Month / Mois Day / Jour Year / Année your spouse’s name will birth? / Date de naissance de be changed on their birth certificate. votre conjoint If you just want to use Where was your spouse born? / Où votre conjoint est-il né? your spouse’s surname, contact Vital Statistics for information. Community Territory/Province Country If your spouse wants a Collectivité Territoire/Province Pays single name based on their traditional culture, What are the full names of your spouse’s parents (include your spouse’s mother’s surname at birth) and their places of birth. put it in the surname Quel est le nom complet des parents de votre conjoint (y compris le nom de famille de sa mère à la naissance) et leurs lieux de naissance? section under “What name does your spouse want to have”. First Name First Name Note explicative 4 Prénom Prénom Il n’est pas nécessaire de Middle Names Middle Names remplir une demande de changement de nom Autres prénoms Autres prénoms si votre conjoint veut uniquement utiliser Surname Surname votre nom de famille. En remplissant la présente Nom de famille Nom de famille formule, le nom de votre conjoint sera Place of Birth Place of Birth changé sur son certificat Lieu de naissance Lieu de naissance de naissance. What is your spouse’s current address? / Quelle est l’adresse actuelle de votre conjoint? NWT8800/1224 Page 2 Si vous voulez Is your spouse ordinarily a resident of the NWT? How long has your spouse lived in the NWT? uniquement utiliser le Votre conjoint est-il habituellement un résident des Territoires du Depuis combien de temps votre conjoint habite-t-il aux TNO? nom de famille de votre conjoint, demandez Nord-Ouest (TNO)? de plus amples renseignements auprès  Yes / Oui  No / Non Years / Années OR / OU Months / Mois du Bureau de l’état civil. Si votre conjoint Has your spouse been living in the NWT for at least three months in a row during the 12 months before this application?  Yes / Oui souhaite adopter un Votre conjoint a-t-il habité aux TNO pendant au moins trois mois consécutifs au cours des 12 derniers mois précédant la seul nom en raison de  No / Non sa culture traditionnelle, date de la présente demande? l’inscrire sous « Quel nom votre conjoint Is your spouse a Canadian citizen or a permanent resident or otherwise legally entitled to remain in Canada?  Yes / Oui veut-il avoir? ». Votre conjoint est-il un citoyen canadien ou un résident permanent ou est-il autrement autorisé légalement à  No / Non Help note 5 demeurer au Canada? You must have the written consent and Section E will allow you to apply to change the name of a child or children in your lawful custody. If you do not include the name and address of any other wish to change the name of a child or children, go directly to Section F. person who has lawful custody of the child or La section E vous permet de faire une demande pour changer le nom d’un ou de plusieurs enfants dont vous who has legal access to the child. avez la garde légitime. Si vous ne désirez pas changer le nom d’un ou de plusieurs enfants, allez directement à la If the child is 12 years of age or older, they must section F. also give you written consent for this name E. To be completed for each unmarried child under E. À remplir pour chaque enfant non marié de moins change. nineteen (19) years of age whose name is to be de dix-neuf (19) ans dont le nom sera changé If your child has a single name now put it in the changed (See help note 5 on the left) (Lisez la note explicative 5, à gauche) surname section under “What is the name of If you are not the only person with custody of the Si vous n’êtes pas la seule personne qui a la garde légitime de this child now”. child(ren) named below you must: l’enfant ou des enfants mentionnés ci-dessous, vous devez : Note explicative 5 1. attach to this Change of Name application a copy of 1. joindre à la présente demande de changement de nom Vous devez avoir le consentement écrit the custody agreement for each child; and une copie de l’entente de garde pour chacun des enfants; et inclure le nom et l’adresse de toute autre 2. include, below, the name and address of any other 2. inscrire, ci-dessous, le nom et l’adresse de toute autre personne qui a la garde person who has lawful custody of each child included personne qui a la garde légitime de chaque enfant visé légitime de l’enfant ou qui a un droit légal in this application. Attach a separate piece of paper if dans la présente demande. Veuillez joindre une feuille d’accès auprès de there is more than one other person who has lawful séparée si plus d’une personne ont la garde légitime de l’enfant. custody of the child(ren) named below. l’enfant ou des enfants mentionnés ci-dessous. Si l’enfant a 12 ans ou plus, they doit aussi vous remettre Name son consentement Nom écrit concernant le changement de nom. Mailing Address: / Adresse postale : Si votre enfant n’a maintenant qu’un seul Street Number and Street Name PO Box Number nom, l’inscrire sous « nom de famille », sous Numéro et nom de rue Case postale la rubrique « Quel est le nom de cet enfant Community Territory/Province Postal Code actuellement? » Collectivité Territoire/Province Code postal 1. What is the name of this child now? / Quel est le nom de cet enfant actuellement? First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille Help note 6 When was this child born? Month / Mois Day / Jour Year / Année Print name carefully. Date de naissance de l’enfant The name you enter here will appear on your child’s new birth Where was this child born? / Où cet enfant est-il né? certificate. Community TerritoryProvince Country If your child wants a single name based on Collectivité Territoire/Province Pays their traditional culture, put it in the surname Is this child ordinarily resident in the NWT? How long has this child lived in the NWT? section. Cet enfant est-il habituellement résident des Territoires du Depuis combien de temps cet enfant habite-t-il aux TNO? Note explicative 6 Nord-Ouest (TNO)? Écrivez le nom avec soin, en caractères  Yes / Oui  No / Non Years / Années OR / OU Months / Mois d’imprimerie. Le nom que vous indiquez What is the name you want this child to have? (See help note 6 on the left) apparaîtra sur le nouveau certificat de Quel nom désirez-vous que cet enfant ait? (Lisez la note explicative 6, à gauche) naissance de votre enfant. First Name Middle Names Surname Si votre enfant souhaite Prénom Autres prénoms Nom de famille utiliser un seul nom en raison de sa culture My relationship to this child Address of child traditionnelle, l’inscrire sous « nom de famille ». Mon lien avec l’enfant Adresse de l’enfant NWT8800/1224 Page 3 Help note 6 2. What is the name of this child now? / Quel est le nom de cet enfant actuellement? Print name carefully. The name you enter First Name Middle Names Surname here will appear on Prénom Autres prénoms Nom de famille your child’s new birth certificate. When was this child born? Month / Mois Day / Jour Year / Année If your child wants a single name based on Date de naissance de l’enfant their traditional culture, put it in the surname Where was this child born? / Où cet enfant est-il né? section. Community TerritoryProvince Country Note explicative 6 Collectivité Territoire/Province Pays Écrivez le nom avec soin, en caractères d’imprimerie. Le nom Is this child ordinarily resident in the NWT? How long has this child lived in the NWT? que vous indiquez Cet enfant est-il habituellement résident des Territoires du Depuis combien de temps cet enfant habite-t-il aux TNO? apparaîtra sur le nouveau certificat de Nord-Ouest (TNO)? n en ai f s a s n a t n . ce de votre  Yes / Oui  No / Non Years / Années OR / OU Months / Mois Si votre enfant souhaite What is the name you want this child to have? (See help note 6 on the left) utiliser un seul nom en raison de sa culture Quel nom désirez-vous que cet enfant ait? (Lisez la note explicative 6, à gauche) traditionnelle, l’inscrire sous « nom de famille ». First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille My relationship to this child Address of child Mon lien avec l’enfant Adresse de l’enfant 3. What is the name of this child now? / Quel est le nom de cet enfant actuellement? First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille When was this child born? Month / Mois Day / Jour Year / Année Date de naissance de l’enfant Where was this child born? / Où cet enfant est-il né? Community TerritoryProvince Country Collectivité Territoire/Province Pays Is this child ordinarily resident in the NWT? How long has this child lived in the NWT? Cet enfant est-il habituellement résident des Territoires du Depuis combien de temps cet enfant habite-t-il aux TNO? Nord-Ouest (TNO)?  Yes / Oui  No / Non Years / Années OR / OU Months / Mois What is the name you want this child to have? (See help note 6 on the left) Quel nom désirez-vous que cet enfant ait? (Lisez la note explicative 6, à gauche) First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille My relationship to this child Address of child Mon lien avec l’enfant Adresse de l’enfant 4. What is the name of this child now? / Quel est le nom de cet enfant actuellement? First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille When was this child born? Month / Mois Day / Jour Year / Année Date de naissance de l’enfant Where was this child born? / Où cet enfant est-il né? Community TerritoryProvince Country Collectivité Territoire/Province Pays Is this child ordinarily resident in the NWT? How long has this child lived in the NWT? Cet enfant est-il habituellement résident des Territoires du Depuis combien de temps cet enfant habite-t-il aux TNO? Nord-Ouest (TNO)?  Yes / Oui  No / Non Years / Années OR / OU Months / Mois What is the name you want this child to have? (See help note 6 on the left) Quel nom désirez-vous que cet enfant ait? (Lisez la note explicative 6, à gauche) First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille My relationship to this child Address of child Mon lien avec l’enfant Adresse de l’enfant NWT8800/1224 Page 4 Help note 7 F. a) I request this change of name for the following reasons (See help note 7 on the left) Include the reason for a) Je demande le changement de nom pour les raisons suivantes (Lisez la note explicative 7, à gauche) the change of name for each person included in this application. You can attach a separate piece of paper to the application if you need to. Note explicative 7 Donnez les raisons de la demande de changement de nom pour chacune des personnes visées dans la présente demande. Vous pouvez joindre b) (i) Have you ever applied to change your name before?  Yes / Oui une feuille séparée à la b) i. Avez-vous déjà fait une demande pour changer votre nom?  No / Non présente demande, au besoin. If yes, on or about what date did you change your name? Month / Mois Day / Jour Year / Année Help note 8 Dans l’affirmative, à quelle date ou vers quelle date avez-vous For each person who is applying for a name changé votre nom? change that has had a name change before, Please provide the details of each name change: / Veuillez fournir les renseignements relatifs à chacun des changements de nom : provide the following information: What was your name before you changed it? • list the old name; • the new name; Quel était votre nom avant de le changer? • when the change of name was filed; and What was your name after you changed it? • where the name was Quel était votre nom après l’avoir changé? legally changed (for example: in Alberta, in the NWT or in another Where did you change your name? country). Où avez-vous changé votre nom? You can attach a separate piece of paper ii) Has anyone who is applying for a name change in this application applied for a  Yes / Oui to the application if you need to. change of name before?  No / Non Note explicative 8 ii. Parmi les personnes qui demandent à changer de nom dans la présente Pour chaque personne demande, y en a-t-il qui ont déjà fait une demande de changement de nom? demandant un changement de Please provide details for each person who has had a legal change of name before. (See help note 8 on the left) nom qui a déjà eu un changement de Veuillez fournir les renseignements relatifs à tout changement de nom légal pour chacune de ces personnes. (Lisez la note explicative 8, à gauche) nom, indiquez les renseignements suivants : • l’ancien nom; • le nouveau nom; • la date du dépôt du changement de nom; • l’endroit où le nom a légalement été changé (par exemple, G. Information to be included if requesting a single name (See help note 9 on the left) en Alberta, aux TNO, ou dans un autre Information à inclure si vous demandez un seul nom (Lisez la note explicative 9, à gauche) pays). Vous pouvez joindre  I,  my spouse or  my child/ren included in this application  Moi,  mon conjoint ou  mon (mes) enfant(s) inclus dans une feuille séparée à la présente demande, au identify as a member(s) of a traditional culture that has a single cette demande nous identifions comme membres d’une culture besoin. naming practice and the single name requested is based on that traditionnelle dont la coutume est de ne porter qu’un seul nom et Help note 9 traditional culture. nous demandons de ne porter qu’un seul nom pour cette raison. Only fill in this section if applying for a single The traditional culture is (name of traditional culture): La culture traditionnelle est : name for yourself, your spouse or children that is based on a traditional culture. One of the following is attached to support the request for single name: L’un des documents d’appui suivants est en pièce jointe : Note explicative 9  1. a copy of a birth certificate or a certified copy of a birth  1. une copie d’un certificat de naissance ou la copie certifiée Ne remplissez cette registration statement with a single name issued in the NWT; d’une déclaration d’enregistrement de naissance délivré aux section que si vous demandez un seul nom  2. a copy of a change of name certificate issued in the NWT; TNO et ne portant qu’un seul nom; p co o n u j r o v in o t u o s- u m v ê o m s e e n , f v a o n t t r s e  3. a copy of a similar document described in 1 or 2 above issued by  2. une copie d’un certificat de changement de nom délivré aux pour des raisons de another province or territory in Canada or by another country; TNO; culture traditionnelle.  4. a copy of a valid immigration document with a single name  3. une copie d’un document similaire à ceux décrits aux points issued by the federal government; or 1 et 2 délivré par une autre province ou un autre territoire au  5. a written statement confirming that the traditional culture Canada ou dans un autre pays; has a single naming practice by one of the following: an Elder,  4. une copie d’un document d’immigration valide portant un seul leader of an Aboriginal organization, consul of a nation, officer nom et délivré par le gouvernement fédéral; of a non-profit organization or charity, or an academic with  5. une déclaration écrite confirmant que la coutume de ma knowledge of the traditional culture. culture traditionnelle est de ne porter qu’un seul nom, rédigée par : un aîné, un chef d’organisation autochtone, le consul d’une nation, un agent d’un organisme à but non lucratif, ou un universitaire connaissant la culture traditionnelle. NWT8800/1224 Page 5 DECLARATION DÉCLARATION I solemnly declare that the statements made by me in this form and in Je déclare solennellement que les énoncés que j’ai faits dans la présente the supporting documents are true and complete, and I make this solemn demande et dans les documents justificatifs sont vrais et complets; je fais cette declaration conscientiously believing it to be true, and knowing that it is of the déclaration solennelle, convaincu qu’elle est vraie et sachant qu’elle a la même same force and effect as if made under oath or by affirmation. valeur que si elle était faite sous serment ou affirmation solennelle.  I understand that upon registration of this Change of Name application,  Je comprends que dès l’enregistrement de la présente demande de information concerning any person 12 years of age or over will be shared changement de nom, les renseignements relatifs à toute personne de with other government and law enforcement agencies. 12 ans et plus seront partagés avec d’autres gouvernements et organismes  The statements made by me in this Change of Name application are true to d’application de la loi. the best of my knowledge and the application is made by me in good faith  Les énoncés faits dans la présente demande de changement de nom sont and for no improper purpose. vrais au mieux de ma connaissance; la demande est faite de bonne foi, sans If this application includes minor children: but illégitime.  I have lawful custody of the children; Dans le cas d’une demande qui inclut des enfants mineurs :  I know of no court order or parental or separation agreement that  J’ai la garde légitime des enfants. prohibits the change of name requested;  À ma connaissance, il n’existe aucune ordonnance de la cour ni accord  If an order or agreement exists that imposes conditions in respect of a parental ou de séparation qui interdit le changement de nom. change of name, I have attached the details of the conditions;  S’il existe une ordonnance ou un accord qui impose des conditions  I have attached all written consents required under the Change of Name relativement à un changement de nom, j’ai inclus aux présentes les Act. précisions concernant les conditions en question.  J’ai joint tous les consentements écrits requis en vertu de la Loi sur le changement de nom. Declared before me at Déclaré devant moi à in the Northwest Territories / aux Territoires du Nord-Ouest (Signature of Applicant / Signature du requérant) this day of ce jour de , 20 . (Signature of Spouse (if this is a joint application) Signature du conjoint [dans le cas d’une demande conjointe]) (Notary Public or a Commissioner for Oaths for the Northwest Territories (Expiry Date of Commission / Mon mandat expire le) Notaire public ou commissaire aux serments pour les Territoires du Nord-Ouest) The personal information on this form is being collected under the authority Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont of the Change of Name Act and will be used to register an eligible change of recueillis en vertu de la Loi sur le changement de nom et serviront à faire name. It is protected by the privacy provisions of the Access to Information and une demande de changement de nom admissible. Ils sont protégés par les Protection of Privacy Act. If you have any questions about the collection or use, dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée contact the Registrar General of Vital Statistics toll-free at 1-800-661-0830. relatives à la protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements concernant la collecte et l’utilisation de ces renseignements, communiquez avec le registraire général de l’état civil, au 1-800-661-0830. If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601. NWT8800/1224 Page 6 Form 6 Registration Number: CN000000 Change of Name Certificate – Northwest Territories, Canada Former name: Current name: Date of Birth: Registration Date: (signature) Registrar General, Vital Statistics Certified extract from Registration of Change of Name Filed at Inuvik, Northwest Territories, Canada Formule 6 Numéro d’enregistrement : CN000000 Certificat de changement de nom – Territoires du Nord-Ouest, Canada Ancien nom : Nom actuel : Date de naissance : Date d’enregistrement: (signature) Registraire général, de l’état civil Extrait certifié de l’enseignement de changement de nom deposé à Inuvik, Territoires du Nord-Ouest, Canada For Office Use Only / Pour usage interne seulement CON Reg #: No d’enr. du CDN : FORM 7 FORMULE 7 APPLICATION – DUPLICATE CHANGE OF DEMANDE – DOUBLE DE CERTIFICAT DE NAME CERTIFICATE CHANGEMENT DE NOM Under Subsection 13(3) of the Change of Name Act Paragraphe 13(3) de la Loi sur le changement de nom Form 7, Change of Name Regulations Formule 7, Règlement sur le changement de nom Help note 1 A. Information about the person applying / Renseignements relatifs au requérant The person who is applying for the What is your name? (See help note 1 on the left) / Quel est votre prénom? (Lisez la note explicative 1, à gauche) duplicate Change of Name Certificates First Name Middle Names Surname completes section A. Prénom Autres prénoms Nom de famille Use your present name. If you have a single Mailing Address: / Adresse postale : name, put it in the surname section. Street Number and Street Name PO Box Number Note explicative 1 Numéro et nom de rue Case postale La personne qui demande le double Community Territory/Province Postal Code des certificats de Collectivité Territoire/Province Code postal changement de nom remplit la section A. What is your home phone number? What is your work phone number? Utilisez le nom que vous N˚ de téléphone (maison) N˚ de téléphone (travail) avez actuellement. Si vous n’avez qu’un B. Details on the Change of Name Certificates that you require duplicates of (See help note 2 on the left) seul nom, l’inscrire sous la rubrique « nom de Précisions concernant les certificats de changement de nom dont vous demandez des doubles famille ». (Lisez la note explicative 2, à gauche) Help note 2 Give the Change of 1. What names appear on the CON certificate? / Quels noms apparaissent sur le certificat de changement de nom? Name Certificate details for each person Present / Actuel you want a duplicate certificate for. First Name Middle Names Surname You can attach a Prénom Autres prénoms Nom de famille separate piece of paper if you need more space. Former / Ancien If the person has/had a single name, put it in the First Name Middle Names Surname surname section. Prénom Autres prénoms Nom de famille Note explicative 2 Indiquez les précisions Date of birth of this person: Month / Mois Day / Jour Year / Année relatives au certificat Date de naissance de cette de changement de nom pour chacune des personne : personnes pour qui vous demandez un double de When was the name changed? Month / Mois Day / Jour Year / Année certificat. Quand le nom a-t-il été changé? Vous pouvez joindre une feuille séparée si vous 2. What names appear on the CON certificate? / Quels noms apparaissent sur le certificat de changement de nom? manquez d’espace. Si la personne n’a qu’un Present / Actuel seul nom, l’inscrire sous la rubrique « nom de First Name Middle Names Surname famille ». Prénom Autres prénoms Nom de famille Former / Ancien First Name Middle Names Surname Prénom Autres prénoms Nom de famille Date of birth of this person: Month / Mois Day / Jour Year / Année Date de naissance de cette personne : When was the name changed? Month / Mois Day / Jour Year / Année Quand le nom a-t-il été changé? NWT8801/1224 Page 1 C. Signature (Person in section A signs here) / Signature (de la personne mentionnée à la section A) (Signature) (Date (dd/mm/yy) / Date (jj-mm-aa) Send this completed application form and payment to: Envoyez le présent formulaire rempli à : Registrar General of Vital Statistics Registraire général de l’état civil Department of Health and Social Services Ministère de la Santé et des Services sociaux Government of the NWT Gouvernement des TNO Bag #9 Sac postal 9 107 MacKenzie Road/IDC Building, 2nd Floor 107, route du MacKenzie, imm. IDC, 2e étage Inuvik, NT X0E 0T0 Inuvik NT X0E 0T0 Fee for each certificate is $32.00 Droits par certificat : 32,00 $ It is against postal regulations to send cash through the mail. Please make Les règlements postaux interdisent l’envoi d’argent comptant par la poste. cheque or money order payable to: Government of the NWT. Veuillez faire votre chèque ou votre mandat poste à l’ordre du gouvernement You can also pay by credit card: des Territoires du Nord-Ouest. WOULD YOU LIKE US TO CALL YOU FOR CREDIT CARD INFORMATION? Vous pouvez aussi payer par carte de crédit :  Yes / Oui  No / Non VOULEZ-VOUS QU’ON VOUS APPELLE POUR OBTENIR LES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE CARTE DE CRÉDIT?  Yes / Oui  No / Non The personal information on this form is being collected under the authority Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont of the Change of Name Act and will be used to issue a duplicate Change of recueillis en vertu de la Loi sur le changement de nom et serviront à délivrer Name certificate. It is protected by the privacy provisions of the Access to un double du certificat de changement de nom. Ils sont protégés par les Information and Protection of Privacy Act. If you have any questions about the dispositions de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée collection or use, contact the Registrar General of Vital Statistics toll-free at relatives à la protection des renseignements personnels. Pour de plus amples 1-800-661-0830. renseignements concernant la collecte et l’utilisation de ces renseignements, communiquez avec le registraire général de l’état civil, au 1-800-661-0830. If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601. / Si vous voulez ces informations dans une autre langue officielle, téléphonez-nous au 1-855-846-9601. NWT8801/1224 Page 2 Form 8 Notice of Change of Name Under subsection 14(3) of the Change of Name Act Form 8, Change of Name Regulations NOTICE OF CHANGE OF NAME The following Change of Name has been registered under the Change of Name Act: Full former name: First Middle Surname Full present name: First Middle Surname Date of birth: Day Month Year Community where person resides: Effective date of the change of name (registration date): Formule 8 Avis de changement de nom Paragraphe 14(3) de la Loi sur le changement de nom Formule 8, Règlement sur le changement de nom AVIS DE CHANGEMENT DE NOM Le changement de nom suivant a été enregistré en vertu de la Loi sur le changement de nom : Ancien nom au Prénom Autres prénoms Nom de famille complet : Nom actuel au complet Prénom Autres prénoms Nom de famille : Date de naissance : Jour Mois Année Collectivité où habite la personne : Date d’entrée en vigueur du changement de nom (date d’enregistrement) : SCHEDULE B (Section 10) FEES 1. Application fee (includes registration of change of name and one change of name certificate).......................................................... $ 159 2. Application fee for each additional person on an application in respect of whom a change of name is requested ............................................... $ 64 3. Duplicate change of name certificate ........................................... $ 32 4. Certified copy of statutory declaration of spousal relationship or of breakdown $ 26 of spousal relationship ..................................................... R-011-2025,s.5. ANNEXE B (article 10) DROITS 1. Droits de demande (comprend l’enregistrement de changement de nom et un certificat de changement de nom) .......................................... 159 $ 2. Droit de demande pour chaque personne supplémentaire visée dans une demande de changement de nom.......................................... 64 $ 3. Double de certificat de changement de nom...................................... 32 $ 4. Copie certifiée conforme d’une déclaration solennelle de relation conjugale ou d’échec de relation conjugale................................................ 26 $ R-011-2025, art. 5. © 2025 Territorial Printer © 2025 l'imprimeur territorial Yellowknife, N.W.T. Yellowknife (T. N.-O.) 14