Mental Health Regulation 7

MENTAL HEALTH ACT LOI SUR LA SANTÉ MENTALE MENTAL HEALTH FORMS REGULATIONS RÈGLEMENT SUR LES FORMULES EN R-049-2018 SANTÉ MENTALE In force September 1, 2018 R-049-2018 SI-006-2018 En vigueur le 1er septembre 2018 TR-006-2018 AMENDED BY MODIFIÉ PAR This consolidation is not an official statement of the La présente codification administrative ne constitue pas law. It is an office consolidation prepared by le texte officiel de la loi; elle n'est établie qu'à titre Legislation Division, Department of Justice, for documentaire par les Affaires législatives du ministère convenience of reference only. The authoritative text of de la Justice. Seuls les règlements contenus dans les regulations can be ascertained from the Revised Règlements révisés des Territoires du Nord-Ouest Regulations of the Northwest Territories, 1990 and the (1990) et dans les parutions mensuelles de la Partie II monthly publication of Part II of the Northwest de la Gazette des Territoires du Nord-Ouest ont force Territories Gazette. de loi. This consolidation and other G.N.W.T. legislation can La présente codification administrative et les autres lois be accessed on-line at et règlements du G.T.N.-O. sont disponibles en direct à l’adresse suivante : https://www.justice.gov.nt.ca/en/browse/laws-and-leg islation/ https://www.justice.gov.nt.ca/en/browse/laws-and-leg islation/ MENTAL HEALTH ACT LOI SUR LA SANTÉ MENTALE MENTAL HEALTH FORMS RÈGLEMENT SUR LES FORMULES EN REGULATIONS SANTÉ MENTALE The Commissioner, on the recommendation of the La commissaire, sur la recommandation du Minister, under section 106 of the Mental Health Act ministre, en vertu de l’article 106 de la Loi sur la santé and every enabling power, makes the Mental Health mentale et de tout pouvoir habilitant, prend le Forms Regulations. Règlement sur les formules en santé mentale. General Dispositions générales 1. (1) The Director of Mental Health appointed under 1. (1) Le directeur de la santé mentale nommé en subsection 14(1) of the Mental Health General vertu du paragraphe 14(1) du Règlement général sur la Regulations may approve forms for the purpose of santé mentale peut approuver les formules aux fins de administering the Act. mettre en œuvre la loi. (2) Approved forms may include certificates, (2) Les formules approuvées peuvent comprendre written information, authorizations, cancellations, des certificats, des renseignements écrits, des designations, statements, treatment plans, notices and autorisations, des annulations, des désignations, des amendments. attestations, des plans de traitement, des avis et des modifications. 2. (1) A certificate issued under the Act must be 2. (1) Le certificat délivré en application de la loi signed and dated by the person who issues it, and the doit être signé et daté par la personne qui le délivre. time that the certificate is signed must be noted on the L’heure à laquelle le certificat est signé doit être certificate. inscrite sur le certificat. (2) An approved form used for the cancellation of (2) La formule approuvée utilisée pour a certificate issued under the Act must be signed and l’annulation du certificat délivré en application de la loi dated by the person who cancels the certificate, and the doit être signée et datée par la personne qui l’annule. time that the form is signed must be noted on the form. L’heure à laquelle la formule est signée doit y être inscrite. (3) Any other approved form, including written (3) Toute autre formule approuvée, incluant les information, authorizations, designations, statements, renseignements écrits, les autorisations, les treatment plans, notices and amendments must be désignations, les attestations, les plans de traitement, les signed and dated by the person who makes, issues or avis et les modifications doivent être signés et datés par provides the form, and the time that the form is signed la personne qui la remplit, la délivre ou la remet. must be noted on the form. L’heure à laquelle la formule est signée doit y être inscrite. Notification of Patient Rights and Notification des droits du patient Other Information et des autres renseignements 3. The written form of information that must be 3. Les renseignements sous forme écrite qui doivent provided to a person under subsection 8(1) of the Act être remis à la personne en application du and section 2, 3 or 5 of the Mental Health General paragraphe 8(1) de la loi et des articles 2, 3 ou 5 du Regulations must be provided in an approved form and Règlement général sur la santé mentale doivent l’être must include the following information: au moyen d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the person, renseignements suivants : (i) the person’s name, a) à l’égard de la personne : (ii) the person’s health care number, (i) son nom, 1 (iii) the person’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the person’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the person’s address; (iv) son genre, (b) an indication whether the information is (v) son adresse; being provided to the person or a b) la précision quant à savoir si les substitute decision maker, and if renseignements sont fournis à la personne applicable, the name of the substitute ou à son mandataire spécial et, le cas decision maker; échéant, le nom du mandataire spécial; (c) the name and address of the health facility c) le nom et l’adresse de l’établissement de where the person is detained; santé où est détenue la personne; (d) the name and position of the person d) le nom et le poste de la personne qui providing the form to the detained person remet la formule à la personne détenue ou or substitute decision maker; au mandataire spécial; (e) the applicable information required to be e) les renseignements pertinents qui doivent provided to the person or substitute être remis à la personne ou au mandataire decision maker by the Act or the spécial en application de la loi ou de ses regulations; règlements; (f) the time and date when the form is being f) l’heure et la date auxquelles la formule est provided to the person or substitute remise à la personne ou à son mandataire decision maker. spécial. Certificate of Involuntary Assessment Certificat d’évaluation non volontaire 4. A certificate of involuntary assessment, issued 4. Le certificat d’évaluation non volontaire délivré en under subsection 10(1) of the Act, must be made in an application du paragraphe 10(1) de la loi doit être fait approved form and must include the following au moyen d’une formule approuvée et comprendre les information: renseignements suivants : (a) in respect of the person subject to the a) à l’égard de la personne assujettie au certificate, certificat : (i) the person’s name, (i) son nom, (ii) the person’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the person’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the person’s gender, (iv) son genre, (v) the person’s address, and (v) son adresse, (vi) the community where the person (vi) la collectivité dans laquelle la resided at the time of the personne résidait au moment où elle examination by a health professional; a subi l’examen d’un professionnel (b) in respect of the health professional who de la santé; issues the certificate, b) à l’égard du professionnel de la santé qui (i) the professional’s name, and délivre le certificat : (ii) the professional’s health care (i) son nom, profession; (ii) sa profession dans le domaine de la (c) in respect of the examination conducted santé; under subsection 10(1) of the Act, c) concernant l’examen fait en vertu du (i) the date and time when the health paragraphe 10(1) de la loi : professional personally examined the (i) la date et l’heure auxquelles le person subject to the certificate, professionnel de la santé a (ii) the name and address of the facility personnellement examiné la where the examination occurred, and personne visée par le certificat, (iii) the facts on which the health (ii) le nom et l’adresse de l’établissement professional relied to form the où l’examen a eu lieu, opinion that the person met the (iii) les faits sur lesquels s’est fondé le involuntary assessment criteria professionnel de la santé pour 2 specified in paragraphs 10(1)(a) conclure que la personne répondait to (c) of the Act; aux critères d’évaluation non (d) the name and address of the designated volontaire précisés aux facility where the person is to be alinéas 10(1)a) à c) de la loi; conveyed for involuntary psychiatric d) le nom et l’adresse de l’établissement assessment; désigné où la personne sera transportée (e) the date and time of expiration of the pour subir une évaluation psychiatrique authority to apprehend the person subject non volontaire; to the certificate and to convey that person e) la date et l’heure auxquelles prend fin le to a designated facility. pouvoir d’appréhender la personne assujettie au certificat et de la transporter à l’établissement désigné. Certificate of Involuntary Admission Certificat d’admission involontaire 5. In addition to the information required under 5. Outre les renseignements obligatoires prévus au subsection 14(2) of the Act, a certificate of involuntary paragraphe 14(2) de la loi, le certificat d’admission admission must be made in an approved form and must involontaire doit être fait au moyen d’une formule include the following information in respect of the approuvée et comprendre les renseignements suivants person subject to the certificate: concernant la personne assujettie au certificat : (a) the person’s health care number; a) son numéro d’assurance-maladie; (b) the person’s date of birth; b) sa date de naissance; (c) the person’s gender; c) son genre; (d) the person’s address; d) son adresse; (e) the community where the person resides e) la collectivité dans laquelle elle réside ou or was apprehended under the certificate celle dans laquelle elle a été appréhendée of involuntary assessment; en vertu du certificat d’évaluation non (f) the diagnosis or differential diagnosis of volontaire; the person’s mental condition. f) le diagnostic ou diagnostic différentiel de l’état mental de la personne. Renewal Certificate Certificat de renouvellement 6. In addition to the information required under 6. Outre les renseignements obligatoires prévus au subsection 19(2) of the Act, a renewal certificate must paragraphe 19(2) de la loi, le certificat de be made in an approved form and must include the renouvellement doit être fait au moyen d’une formule following information: approuvée et doit comprendre les renseignements (a) in respect of the person subject to the suivants : certificate, a) à l’égard de la personne assujettie au (i) the person’s health care number, certificat : (ii) the person’s date of birth, (i) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the person’s gender, (ii) sa date de naissance, (iv) the person’s address, and (iii) son genre, (v) the diagnosis or differential (iv) son adresse, diagnosis of the person’s mental (v) le diagnostic ou diagnostic condition; différentiel de l’état mental de la (b) an indication whether the renewal personne; certificate is a first, second, third or b) la précision quant à savoir s’il s’agit du subsequent renewal certificate; premier, second ou troisième certificat de (c) the name and address of the designated renouvellement ou d’un certificat de facility where the person named in the renouvellement subséquent; certificate is admitted as an involuntary c) le nom et l’adresse de l’établissement patient. désigné où la personne nommée dans le 3 certificat est admise comme patient en placement non volontaire. Cancellation of Certificate of Involuntary Annulation du certificat d’admission involontaire ou Admission or of Renewal Certificate du certificat de renouvellement 7. A cancellation of a certificate of involuntary 7. L’annulation d’un certificat d’admission admission or renewal certificate, made under involontaire ou d’un certificat de renouvellement, fait paragraph 17(2)(a) or subsections 20(2), 44(2), 46(2) or en application de l’alinéa 17(2)a) ou du 50(2) of the Act, must be made in an approved form paragraphe 20(2), 44(2), 46(2) or 50(2) de la loi, doit and must include the following information: être fait au moyen d’une formule approuvée et (a) in respect of the patient subject to the comprendre les renseignements suivants : certificate being cancelled, a) à l’égard du patient visé par le certificat (i) the patient’s name, qui fait l’objet de l’annulation : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) identification of the certificate being (v) son adresse; cancelled; b) l’identification du certificat qui fait l’objet (c) the name and address of the medical de l’annulation; practitioner who cancels the certificate; c) le nom et l’adresse du médecin traitant qui (d) in respect of the psychiatric assessment, annule le certificat; (i) the date and time when the medical d) concernant l’évaluation psychiatrique : practitioner personally examined the (i) la date et l’heure auxquelles le patient subject to the certificate being médecin traitant a personnellement cancelled, examiné le patient visé par le (ii) the name and address of the health certificat, facility where the assessment (ii) le nom et l’adresse de l’établissement occurred, and de santé où l’évaluation a eu lieu, (iii) the facts on which the medical (iii) les faits sur lesquels s’est fondé le practitioner relied to form the médecin traitant pour conclure que le opinion that the involuntary patient ne répond plus aux critères admission criteria are no longer met; d’admission non volontaire; (e) the name and address of the designated e) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the patient named in the désigné dans lequel le patient nommé dans certificate being cancelled is admitted as le certificat est admis comme patient en an involuntary patient. placement non volontaire. Authorization to Transfer Involuntary Patient to Autorisation de transférer un patient en placement Facility Within the Northwest Territories non volontaire à un établissement situé dans les Territoires du Nord-Ouest 8. An authorization to transfer an involuntary patient 8. L’autorisation de transfert d’un patient en to another designated facility or to another health placement non volontaire à un autre établissement facility, issued under subsection 23(1) of the Act, must désigné ou un autre établissement de santé, délivrée en be made in an approved form and must include the application du paragraphe 23(1) de la loi, doit être faite following information: au moyen d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the patient being transferred, renseignements suivants : (i) the patient’s name, a) à l’égard du patient visé par le transfert : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, 4 (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name of the director who issues the (v) son adresse; authorization; b) le nom du directeur qui délivre (c) the name and address of the designated l’autorisation; facility from which the patient is being c) le nom et l’adresse de l’établissement transferred; désigné d’où le patient est transféré; (d) the name and address of the designated d) le nom et l’adresse de l’établissement facility or health facility to which the désigné ou l’établissement de santé vers patient is being transferred; lequel le patient est transféré; (e) the name, title and contact information for e) le nom, le titre et les coordonnées de la the contact person at the facility to which personne-ressource de l’établissement the patient is being transferred; vers lequel le patient est transféré; (f) a statement by the director issuing the f) l’attestation du directeur ayant délivré authorization that the director l’autorisation portant qu’il : (i) complied with the requirements of (i) s’est conformé aux obligations du subsection 23(2) of the Act, and paragraphe 23(2) de la loi, (ii) is satisfied that the transfer is in the (ii) est convaincu que le transfert est best interests of the patient. dans l’intérêt véritable du patient. Certificate Authorizing Transfer of Involuntary Certificat autorisant le transfert d’un patient en Patient to Facility Outside the Northwest Territories placement non volontaire à un établissement à l’extérieur des Territoires du Nord-Ouest 9. A certificate authorizing the transfer of an 9. Le certificat autorisant le transfert d’un patient en involuntary patient to a psychiatric facility or hospital placement non volontaire à un établissement outside the Northwest Territories, issued under psychiatrique ou un hôpital à l’extérieur des Territoires subsection 24(1) of the Act, must be made in an du Nord-Ouest, délivré en application du approved form and must include the following paragraphe 24(1) de la loi, doit être fait au moyen d’une information: formule approuvée et comprendre les renseignements (a) in respect of the patient being transferred, suivants : (i) the patient’s name, a) à l’égard du patient visé par le transfert : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name of the director who issues the (v) son adresse; certificate; b) le nom du directeur qui délivre le (c) the name and address of the designated certificat; facility from which the patient is being c) le nom et l’adresse de l’établissement transferred; désigné d’où le patient est transféré; (d) the name and address of the psychiatric d) le nom et l’adresse de l’établissement facility or hospital to which the patient is psychiatrique ou hôpital vers lequel le being transferred; patient est transféré; (e) the name, title and contact information for e) le nom, le titre et les coordonnées de la the contact person at the psychiatric personne-ressource de l’établissement facility or hospital to which the patient is psychiatrique ou hôpital vers lequel le being transferred; patient est transféré; (f) if paragraph 24(1)(a) of the Act applies to f) dans le cas d’un transfert auquel the transfer, l’alinéa 24(1)a) de la loi s’applique : (i) information verifying that the patient (i) les renseignements confirmant que le has come to or been brought into the patient est venu aux Territoires du Northwest Territories from Nord-Ouest, ou y a été amené, en elsewhere and the hospitalization is provenance d’ailleurs, et 5 the responsibility of the jurisdiction l’hospitalisation relève du ressort to which the patient is to be vers lequel sera transféré le patient, transferred, and (ii) la preuve du consentement au (ii) evidence of the consent to the transfert de la part du patient ou de transfer by the patient or, if son mandataire spécial, selon le cas; applicable, the patient’s substitute g) dans le cas d’un transfert auquel decision maker; l’alinéa 24(1)b) de la loi s’applique : (g) if paragraph 24(1)(b) of the Act applies to (i) l’attestation du directeur ayant the transfer, délivré le certificat portant qu’il : (i) a statement by the director issuing (A) s’est conformé aux obligations the certificate that the director du paragraphe 24(3) de la loi, complied with the requirements of (B) est convaincu que le transfert subsection 24(3) of the Act and is est dans l’intérêt véritable du satisfied that the transfer is in the patient, best interests of the patient, and (ii) la preuve du consentement au (ii) evidence of the consent to the transfert de la part du patient ou de transfer by the patient or, if son mandataire, selon le cas; applicable, the patient’s substitute h) dans le cas d’un transfert auquel decision maker; l’alinéa 24(1)c) de la loi s’applique, (h) if paragraph 24(1)(c) of the Act applies to l’attestation du médecin traitant the transfer, a statement by a medical confirmant que le patient ne peut être practitioner certifying that the patient convenablement soigné, observé, cannot be properly cared for, observed, examiné, évalué, traité, détenu ou maîtrisé examined, assessed, treated, detained or dans un établissement désigné ou un controlled in a designated facility or établissement de santé des Territoires du health facility in the Northwest Nord-Ouest. Territories. Authorization to Transfer Patient to Designated Autorisation de transfert d’un patient en Facility From Health Facility Outside the provenance d’un établissement de santé Northwest Territories de l’extérieur des Territoires du Nord-Ouest vers un établissement désigné 10. An authorization to transfer a patient to a 10. L’autorisation de transfert à un établissement designated facility from a health facility outside the désigné d’un patient en provenance d’un établissement Northwest Territories, issued under subsection 25(1) of de santé de l’extérieur des Territoires du Nord-Ouest, the Act, must be made in an approved form and must délivrée en application du paragraphe 25(1) de la loi, include the following information: doit être faite au moyen d’une formule approuvée et (a) in respect of the patient being transferred, comprendre les renseignements suivants : (i) the patient’s name, a) à l’égard du patient visé par le transfert : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name of the director who issues the (v) son adresse; authorization; b) le nom du directeur qui délivre (c) the name and address of the health facility l’autorisation; outside the Northwest Territories from c) le nom et l’adresse de l’établissement de which the patient is being transferred; santé de l’extérieur des Territoires du (d) the name and address of the designated Nord-Ouest à partir duquel le patient est facility to which the patient is being transféré; transferred; d) le nom et l’adresse de l’établissement (e) the name, title and contact information for désigné vers lequel le patient est transféré; 6 the contact person at the health facility e) le nom, le titre et les coordonnées de la outside the Northwest Territories from personne-ressource de l’établissement de which the patient is being transferred; santé à l’extérieur des Territoires du (f) if paragraph 25(1)(a) of the Act applies to Nord-Ouest à partir duquel le patient est the transfer, transféré; (i) a statement by the director issuing f) dans le cas d’un transfert fait en vertu de the authorization that the director is l’alinéa 25(1)a) de la loi : satisfied that the Northwest (i) l’attestation du directeur délivrant Territories is responsible for the l’autorisation qu’il est convaincu que patient’s hospitalization, and l’hospitalisation du patient relève des (ii) information supporting the director’s Territoires du Nord-Ouest, statement under subparagraph (i); (ii) les renseignements sur lesquels le (g) if paragraph 25(1)(b) of the Act applies to directeur fonde l’attestation prévue the transfer, au sous-alinéa (i); (i) a statement by the director issuing g) dans le cas d’un transfert fait en vertu de the authorization that the director is l’alinéa 25(1)b) de la loi : satisfied that the transfer is in the (i) l’attestation du directeur délivrant best interests of the patient, and l’autorisation qu’il est convaincu que (ii) information supporting the director’s le transfert est dans l’intérêt véritable statement under subparagraph (i). du patient, (ii) les renseignements sur lesquels le directeur fonde l’attestation prévue au sous-alinéa (i). Treatment Decision Certificate Certificat relatif aux décisions liées au traitement 11. A treatment decision certificate, issued under 11. Le certificat relatif aux décisions liées au subsection 29(3) of the Act, must be made in an traitement, délivré en application du paragraphe 29(3) approved form and must include the following de la loi, doit être fait au moyen d’une formule information: approuvée et comprendre les renseignements suivants : (a) in respect of the patient subject to the a) à l’égard du patient assujetti au certificat : certificate, (i) son nom, (i) the patient’s name, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (ii) the patient’s health care number, (iii) son statut de patient en placement (iii) the patient’s status as a voluntary volontaire, patient en placement patient, involuntary patient or other, involontaire ou autre statut, (iv) the patient’s date of birth, (iv) sa date de naissance, (v) the patient’s gender, and (v) son genre, (vi) the patient’s address; (vi) son adresse; (b) the date of admission of the person as a b) la date de son admission comme patient; patient; c) le nom et l’adresse de l’établissement (c) the name and address of the designated désigné où la personne est admise comme facility where the person is admitted as a patient; patient; d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui (d) the name and address of the attending délivre le certificat; medical practitioner who issues the e) la date et l’heure auxquelles le médecin certificate; traitant a évalué la capacité mentale du (e) the date and time of assessment of the patient; mental competence of the patient by the f) l’attestation du médecin traitant, qui attending medical practitioner; délivre le certificat, portant qu’il : (f) a statement by the attending medical (i) s’est conformé aux obligations du practitioner issuing the certificate that the paragraphe 29(2) de la loi, practitioner complied with the (ii) est d’avis que le patient n’est pas 7 requirements of subsection 29(2) of the mentalement capable de prendre des Act and is of the opinion that the patient is décisions liées au traitement; not mentally competent to make treatment g) les motifs pour lesquels le médecin decisions; traitant est d’avis que le patient n’est pas (g) the reasons for the attending medical mentalement capable de prendre des practitioner’s opinion that the patient is décisions liées au traitement. not mentally competent to make treatment decisions. Cancellation of Treatment Decision Certificate Annulation d’un certificat relatif aux décisions liées au traitement 12. A cancellation of a treatment decision certificate, 12. L’annulation d’un certificat relatif aux décisions made under subsection 29(6) of the Act, must be made liées au traitement, faite en application du in an approved form and must include the following paragraphe 29(6) de la loi, doit être faite au moyen information: d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the patient subject to the renseignements suivants : certificate being cancelled, a) à l’égard du patient assujetti au certificat (i) the patient’s name, qui fait l’objet de l’annulation : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s status as a voluntary (ii) son numéro d’assurance-maladie, patient, involuntary patient or other, (iii) son statut de patient en placement (iv) the patient’s date of birth, volontaire, patient en placement (v) the patient’s gender, and involontaire ou autre statut, (vi) the patient’s address; (iv) sa date de naissance, (b) identification of the certificate being (v) son genre, cancelled; (vi) son adresse; (c) the name and address of the designated b) l’identification du certificat qui fait l’objet facility where the person is admitted as a de l’annulation; patient; c) le nom et l’adresse de l’établissement (d) the name and address of the attending désigné où la personne est admise comme medical practitioner who cancels the patient; certificate; d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui (e) the date and time of assessment of the annule le certificat; mental competence of the patient by the e) la date et l’heure auxquelles le médecin attending medical practitioner; traitant a évalué la capacité mentale du (f) a statement by the attending medical patient; practitioner that the medical practitioner f) l’attestation du médecin traitant, qui reviewed the mental condition of the annule le certificat, portant qu’il : patient in accordance with (i) a réexaminé l’état mental du patient subsection 29(5) of the Act and is of the conformément aux obligations du opinion that the patient has gained mental paragraphe 29(5) de la loi, competence to make treatment decisions; (ii) est d’avis que le patient a retrouvé la (g) the reasons for the attending medical capacité mentale de prendre des practitioner’s opinion that the patient has décisions liées au traitement; gained mental competence to make g) les motifs pour lesquels le médecin treatment decisions. traitant est d’avis que le patient a retrouvé la capacité mentale de prendre des décisions liées au traitement. 8 Designation of Substitute Decision Maker Désignation du mandataire spécial 13. (1) A designation of a substitute decision maker, 13. (1) La désignation du mandataire spécial faite en made under subsection 30(2) of the Act, must be made application du paragraphe 30(2) de la loi, doit être faite in an approved form and must include the following au moyen d’une formule approuvée et comprendre les information: renseignements suivants : (a) in respect of the patient for whom a a) à l’égard du patient pour lequel un substitute decision maker is designated, mandataire spécial est désigné : (i) the patient’s name, (i) son nom, (ii) the patient’s status as a voluntary (ii) son statut de patient en placement patient, involuntary patient or other, volontaire, patient en placement (iii) the patient’s date of birth, involontaire ou autre statut, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name and address of the designated (v) son adresse; facility where the person is admitted as a b) le nom et l’adresse de l’établissement patient; désigné où la personne est admise comme (c) identification of the certificate to which patient; the designation relates, including the date c) l’identification du certificat concerné par and time the certificate was issued and the la désignation, incluant la date et l’heure name of the attending medical practitioner de délivrance du certificat et le nom du who issued it; médecin traitant qui l’a délivré; (d) in respect of the person designated as the d) à l’égard de la personne désignée comme substitute decision maker, mandataire spécial : (i) the person’s name, (i) son nom, (ii) the person’s address, (ii) son adresse, (iii) the person’s telephone number, and (iii) son numéro de téléphone, (iv) the person’s relationship to the (iv) son lien avec le patient; patient; e) dans le cas où l’alinéa 30(4)d) de la loi (e) if paragraph 30(4)(d) of the Act applies to s’applique à la désignation envisagée, the proposed designation, a statement by l’attestation du mandataire spécial portant the substitute decision maker that the qu’il s’est conformé aux obligations de substitute decision maker complied with l’alinéa 30(5)c) de la loi; the requirements of paragraph 30(5)(c) of f) la signature du mandataire spécial et la the Act; date de sa signature; (f) the signature of the substitute decision g) le nom et l’adresse du directeur de maker and date of signature; l’établissement désigné ou du médecin (g) the name and address of the director of the traitant, selon le cas, qui désigne le designated facility or the attending mandataire spécial; medical practitioner, whichever is h) dans le cas où le paragraphe 30(3) et les applicable, who makes the designation of alinéas 30(5)a) et 30(5)b) de la loi substitute decision maker; s’appliquent à la désignation envisagée, (h) if subsection 30(3) and l’attestation du directeur de paragraphs 30(5)(a) and (b) of the Act l’établissement désigné ou du médecin apply to the proposed designation, a traitant qui fait la désignation, selon le statement by the director of the designated cas, portant qu’il a des motifs raisonnables facility or the attending medical de croire que le mandataire spécial practitioner making the designation, satisfait ces conditions; whichever is applicable, that he or she has i) l’attestation du directeur de reasonable grounds to believe that the l’établissement désigné ou du médecin substitute decision maker meets those traitant qui fait la désignation, à savoir requirements; lequel ou lesquels des alinéas 30(4)a), b), (i) a statement by the director of the c) ou d) ou des paragraphes 30(9) ou (10) 9 designated facility or the attending de la loi s’appliquent à la désignation du medical practitioner making the mandataire spécial et les renseignements designation, whichever is applicable, as to les modalités d’application de cet alinéa whether paragraphs 30(4)(a), (b), (c) or ou de ce paragraphe; (d) or subsection 30(9) or (10) of the Act j) l’attestation que la désignation cesse applies to the designation of the substitute d’avoir effet au moment de l’expiration ou decision maker, and information about l’annulation du certificat relatif aux how the paragraph or subsection applies; décisions liées au traitement visé par la (j) a statement that the designation ceases to désignation. have effect on the expiration or cancellation of the treatment decision certificate to which the designation relates. (2) If subsection 30(9) or (10) of the Act applies, (2) Dans le cas où le paragraphe 30(9) ou (10) de the designation must be signed and dated by the patient, la loi s’applique, la désignation doit être signée et datée and the time that the designation is signed must be par le patient. L’heure à laquelle la désignation est noted on the designation. signée doit y être indiquée. Short Term Leave Certificate Certificat de congé de courte durée 14. (1) In addition to the information required under 14. (1) En plus des renseignements obligatoires en subsection 35(3) of the Act, a short term leave vertu du paragraphe 35(3) de la loi, un certificat de certificate must be made in an approved form and must congé de courte durée doit être fait au moyen d’une include the following information: formule approuvée et comprendre les renseignements (a) in respect of the patient subject to the suivants : certificate, a) à l’égard du patient visé par le certificat : (i) the patient’s name, (i) son nom, (ii) the patient’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the patient’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the patient’s gender, and (iv) son genre, (v) the patient’s address; (v) son adresse; (b) the name and address of the designated b) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the person is admitted as a désigné où la personne est admise comme patient; patient; (c) identification of the certificate of c) l’identification du certificat d’admission involuntary admission or renewal involontaire ou du certificat de certificate to which the patient is subject, renouvellement auquel le patient est including the date and time the certificate assujetti, incluant la date et l’heure de was issued, the name of the medical délivrance du certificat, le nom du practitioner who issued the certificate and médecin traitant qui l’a délivré et la date the date and time of expiration of the et l’heure d’expiration du certificat; certificate; d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui (d) the name and address of the attending délivre le certificat de congé de courte medical practitioner who issues the short durée; term leave certificate; e) la preuve du consentement du patient ou, (e) evidence of consent to the issuance of the selon le cas, de son mandataire spécial, à short term leave certificate by the patient la délivrance du certificat de congé de or, if applicable, the patient’s substitute courte durée; decision maker; f) la reconnaissance du patient ou, selon le (f) an acknowledgement by the patient that cas, de son mandataire spécial, qu’il doit the patient will comply with the se conformer aux conditions applicables applicable conditions during the short durant le congé de courte durée; 10 term leave; g) la reconnaissance par le patient qu’il (g) an acknowledgement by the patient that comprend les conditions suivantes : the patient understands that (i) il demeure un patient en placement (i) the patient remains an involuntary non volontaire durant le congé de patient during the short term leave, courte durée, (ii) the patient may voluntarily return to (ii) il peut volontairement retourner à the designated facility before the l’établissement désigné avant expiration of the short term leave l’expiration du certificat de congé de certificate, courte durée, (iii) the patient is required to return to the (iii) il doit retourner à l’établissement designated facility by the date and désigné au plus tard à la date et time of expiration specified in the l’heure d’expiration précisées au certificate unless the patient ceases certificat, sauf si le patient cesse to be an involuntary patient before d’être en placement non volontaire that time, de façon préalable, (iv) the short term leave certificate may (iv) le certificat de courte durée peut être be cancelled if the circumstances annulé si l’un ou l’autre des cas specified in subsection 36(1) of the prévus au paragraphe 36(1) de la loi Act apply, s’applique, (v) if the short term leave certificate is (v) dans le cas où le certificat de courte cancelled, the patient must durée est annulé, le patient doit immediately return to the designated retourner, sans délai, à facility on receiving notice of the l’établissement désigné dès qu’il cancellation, unless the patient reçoit l’avis d’annulation, sauf si le ceases to be an involuntary patient patient cesse d’être en placement non before that time, and volontaire de façon préalable, (vi) if the patient fails to return as (vi) dans le cas où le patient ne se required, the patient may be conforme pas à l’obligation de apprehended by a peace officer and retourner à l’établissement désigné, il returned to the designated facility. peut être appréhendé par un agent de la paix et y être transporté. (2) A short term leave certificate must be signed (2) Le certificat de congé de courte durée doit être and dated by the patient or, if applicable, the substitute signé et daté par le patient ou son mandataire spécial, decision maker, and the time that the certificate is selon le cas. L’heure à laquelle le certificat est signé signed must be noted on the certificate. doit être indiquée sur le certificat. Cancellation of Short Term Leave Certificate Annulation du certificat de congé de courte durée 15. A cancellation of a short term leave certificate, 15. L’annulation du certificat de congé de courte durée, made under subsection 36(1) of the Act, must be made faite en application du paragraphe 36(1) de la loi, doit in an approved form that and must include the être faite au moyen d’une formule approuvée et following information: comprendre les renseignements suivants : (a) in respect of the patient subject to the a) à l’égard du patient assujetti au certificat certificate being cancelled, qui fait l’objet de l’annulation : (i) the patient’s name, (i) son nom, (ii) the patient’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the patient’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the patient’s gender, and (iv) son genre, (v) the patient’s address; (v) son adresse; (b) the date of expiration of the certificate of b) la date d’expiration du certificat involuntary admission or renewal d’admission involontaire ou du certificat certificate to which the patient is subject; de renouvellement auquel le patient est 11 (c) the name and address of the designated assujetti; facility where the person is admitted as a c) le nom et l’adresse de l’établissement patient; désigné où la personne est admise comme (d) identification of the certificate being patient; cancelled, including the date and time the d) l’identification du certificat qui est annulé, certificate was issued, the name of the incluant la date et l’heure de délivrance du attending medical practitioner who issued certificat, le nom du médecin traitant qui the certificate and the date and time of l’a délivré et la date et l’heure expiration of the certificate; d’expiration du certificat; (e) the name and address of the attending e) le nom et l’adresse du médecin traitant qui medical practitioner who cancels the annule le certificat; certificate; f) l’attestation du médecin traitant précisant (f) a statement by the attending medical si l’annulation est faite en application de practitioner identifying whether the l’alinéa 36(1)a) ou b) de la loi et les faits certificate is being cancelled under sur lesquels s’est fondé le médecin traitant paragraph 36(1)(a) or (b) of the Act and pour conclure que le patient répond aux the facts on which the medical practitioner critères de l’une ou l’autre de ces relied to form the opinion that that dispositions; provision is met; g) le nom et l’adresse de l’établissement (g) the name and address of the designated désigné auquel le patient doit retourner; facility to which the patient must return; h) les coordonnées de la personne-ressource (h) contact information to arrange travel back qui organise le déplacement de retour vers to the designated facility. l’établissement désigné. Notice of Intention to Issue Avis d’intention de délivrer un certificat de traitement Assisted Community Treatment Certificate en milieu communautaire assisté 16. Notice of an intention to begin preparations for the 16. L’avis d’intention d’entamer la préparation de la issuance of an assisted community treatment certificate, délivrance d’un certificat de traitement en milieu under subsection 37(2) of the Act, must be provided in communautaire assisté, en application du an approved form and must include the following paragraphe 37(2) de la loi, doit être fait au moyen d’une information: formule approuvée et comprendre les renseignements (a) in respect of the patient, suivants : (i) the patient’s name, a) à l’égard du patient : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name and address of the designated (v) son adresse; facility where the person is admitted as a b) le nom et l’adresse de l’établissement patient; désigné où la personne est admise comme (c) identification of the certificate of patient; involuntary admission or renewal c) l’identification du certificat d’admission certificate to which the patient is subject, involontaire ou du certificat de including the date and time the certificate renouvellement auquel le patient est was issued, the name of the attending assujetti, incluant la date et l’heure de medical practitioner who issued the délivrance du certificat, le nom du certificate and the date and time of médecin traitant qui l’a délivré et la date expiration of the certificate; et l’heure d’expiration du certificat; (d) the name and address of the attending d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui medical practitioner who is providing the donne l’avis; notice; e) l’attestation du médecin traitant donnant (e) a statement by the attending medical l’avis d’intention portant qu’il : 12 practitioner providing the notice that the (i) est d’avis que le patient répond aux medical practitioner critères précisés aux alinéas 37(6)a) (i) is of the opinion that the patient à d) de la loi, meets the criteria specified in (ii) entend entamer l’élaboration d’un paragraphs 37(6)(a) to (d) of the Act, certificat de traitement en milieu and communautaire assisté pour le (ii) intends to begin preparations for an patient; assisted community treatment f) la collectivité dans laquelle résiderait certificate for the patient; probablement le patient pour la période (f) the community where the patient would durant laquelle il sera assujetti au likely reside while subject to the assisted certificat de traitement en milieu community treatment certificate; communautaire; (g) the treatment, services and support that g) le traitement, les services et le soutien qui would likely be required for the patient seraient probablement nécessaires pour le under a community treatment plan; patient assujetti à un plan de traitement en (h) the name of one or more medical milieu communautaire; practitioners who could be identified in h) le nom d’un ou plusieurs médecins the community treatment plan for the traitants susceptibles d’être identifiés dans patient as the medical practitioner le plan de traitement en milieu responsible for the general supervision communautaire comme médecin traitant and management of the community chargé de la surveillance et gestion treatment plan. générales du plan de traitement en milieu communautaire. Assisted Community Treatment Certificate Certificat de traitement en milieu communautaire assisté 17. (1) In addition to the information required under 17. (1) En plus des renseignements obligatoires en subsection 38(2) of the Act, an assisted community vertu du paragraphe 38(2) de la loi, un certificat de treatment certificate must be made in an approved form traitement en milieu communautaire assisté doit être fait and must include the following information: au moyen d'une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the patient subject to the renseignements suivants : certificate, a) à l’égard du patient assujetti au certificat : (i) the patient’s health care number, (i) son numéro d’assurance-maladie, (ii) the patient’s date of birth, (ii) sa date de naissance, (iii) the patient’s gender, and (iii) son genre, (iv) the patient’s address; (iv) son adresse; (b) the name and address of the designated b) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the person is admitted as a désigné où la personne est admise comme patient; patient; (c) identification of the certificate of c) l’identification du certificat d’admission involuntary admission to which the patient involontaire auquel le patient est assujetti, is subject, including the date and time the incluant la date et l’heure de la délivrance certificate was issued, the name of the du certificat, le nom du médecin traitant attending medical practitioner who issued qui l’a délivré et la date et l’heure the certificate and the date and time of d’expiration du certificat; expiration of the certificate; d) la précision quant à savoir s’il s’agit du (d) an indication whether the assisted certificat de traitement en milieu community treatment certificate is the communautaire assisté original, d’un original certificate or is a first, second, premier, second ou troisième certificat de third or subsequent renewal of that renouvellement ou d’un certificat de certificate; renouvellement subséquent; (e) if the assisted community treatment e) dans le cas où le certificat de traitement en 13 certificate is a renewal of the original milieu communautaire assisté est un certificate, identification of each previous renouvellement du certificat original, assisted community treatment certificate, l’identification de chaque certificat de including the dates the certificates were traitement en milieu communautaire issued and if applicable, expired, and the assisté préalable, incluant le nom du names of the medical practitioners who médecin traitant qui a délivré ces issued the certificates. certificats, la date de leur délivrance et, le cas échéant, la date de leur expiration.

(2) An assisted community treatment certificate (2) Le certificat de traitement en milieu must be signed and dated by the patient or, if communautaire assisté doit être signé et daté par le applicable, the substitute decision maker, and the time patient ou son mandataire spécial, selon le cas. L’heure that the certificate is signed must be noted on the à laquelle le certificat est signé doit y être indiquée. certificate. Assisted Community Treatment Certificate, Modification à un certificat de traitement en Amendment milieu communautaire assisté 18. An amendment to an assisted community treatment 18. La modification d’un certificat de traitement en certificate under subsection 6(1) of the Assisted milieu communautaire assisté, en application du Community Treatment Regulations must be made in an paragraphe 6(1) du Règlement sur le traitement en approved form and must include the following milieu communautaire assisté, doit être faite au moyen information: d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the patient subject to the renseignements suivants : certificate being amended, a) à l’égard du patient assujetti au certificat (i) the patient’s name, qui fait l’objet de la modification : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) if applicable, the name and address of the (v) son adresse; designated facility from which the patient b) le cas échéant, le nom et l’adresse de is being transferred; l’établissement désigné d’où le patient est (c) if applicable, the name and address of the transféré; designated facility to which the patient is c) le cas échéant, le nom et l’adresse de being transferred and is deemed to be l’établissement désigné vers lequel le admitted; patient est transféré et où le patient est (d) identification of the certificate being réputé admis; amended; d) l’identification du certificat qui fait l’objet (e) the amendment to the certificate. de la modification; e) la modification au certificat. Community Treatment Plan Plan de traitement en milieu communautaire 19. (1) In addition to the information required under 19. (1) En plus des renseignements obligatoires en subsection 40(1) of the Act, a community treatment vertu du paragraphe 40(1) de la loi, un plan de plan must be prepared in an approved form and must traitement en milieu communautaire doit être fait au include the following information: moyen d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the patient subject to the renseignements suivants : community treatment plan, a) à l’égard du patient assujetti au plan de (i) the patient’s name, traitement en milieu communautaire : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, 14 (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name and address of the designated (v) son adresse; facility where the person is admitted as a b) le nom et l’adresse de l’établissement patient; désigné où la personne est admise comme (c) identification of the certificate of patient; involuntary admission or renewal c) l’identification du certificat d’admission certificate to which the patient is subject, involontaire ou du certificat de including the date and time the certificate renouvellement auquel le patient est was issued, the name of the attending assujetti, incluant la date et l’heure de medical practitioner who issued the délivrance du certificat, le nom du certificate and the date and time of médecin traitant qui l’a délivré et la date expiration of the certificate; et l’heure d’expiration du certificat; (d) the name and address of the attending d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui medical practitioner who prepares the prépare le plan de traitement en milieu community treatment plan; communautaire; (e) in respect of each health professional or e) à l’égard de chaque professionnel de la other person or body who has agreed to santé, autre personne ou organisme qui a provide supervision, treatment, care or accepté d’offrir la surveillance, le other support under the community traitement, les soins ou tout autre soutien treatment plan, en vertu d’un plan de traitement en milieu (i) a summary of the health communautaire : professional’s, person’s or body’s (i) le résumé du rôle et des obligations role and obligations under the plan, du professionnel de la santé, de la (ii) evidence of the consent of the health personne ou de l’organisme en vertu professional, person or body to the du plan, performance of that role and those (ii) la preuve du consentement du obligations, and professionnel de la santé, de la (iii) evidence of the consent of the health personne ou de l’organisme à exercer professional, person or body to the ce rôle et de respecter ces disclosure of the person’s or body’s obligations, name to the other persons described (iii) la preuve du consentement du in paragraphs 40(1)(e) to (h) of the professionnel de la santé, de la Act; personne ou de l’organisme à la (f) in respect of each substitute decision divulgation de son nom aux autres maker, family member or other person personnes visées aux alinéas 40(1)e) who has agreed to monitor the patient, à h) de la loi; assist in the patient’s compliance with the f) à l’égard de chaque mandataire spécial, community treatment plan and report to membre de la famille ou autre personne the medical practitioner responsible for qui a accepté de surveiller le patient, general supervision and management of d’aider à son respect du plan et de faire the plan, rapport au médecin traitant chargé de la (i) evidence of the person’s consent to surveillance et de la gestion générales : the performance of that role and (i) la preuve du consentement de la those obligations, and personne à exercer ce rôle et à (ii) evidence of the person’s consent to respecter ces obligations, the disclosure of the person’s name (ii) la preuve du consentement de la to the other persons described in personne à la divulgation de son nom paragraphs 40(1)(e) to (h) of the Act; aux autres personnes visées aux (g) an acknowledgement by the patient that alinéas 40(1)e) à h) de la loi; the patient understands that g) la reconnaissance par le patient qu’il (i) the patient remains an involuntary comprend les conditions suivantes : patient while the assisted community (i) il demeure un patient en placement 15 treatment certificate remains in non volontaire tant que le certificat effect, de traitement en milieu (ii) the patient may voluntarily return to communautaire assisté demeure en the designated facility before the vigueur, expiration of the assisted community (ii) il peut volontairement retourner à treatment certificate, l’établissement désigné avant (iii) the patient is required to return to the l’expiration du certificat de designated facility by the date and traitement en milieu communautaire time specified in the notice of assisté, expiration of the assisted community (iii) il doit retourner à l’établissement treatment certificate, unless the désigné au plus tard à la date et certificate is renewed or the patient l’heure d’expiration précisées au ceases to be an involuntary patient certificat de traitement en milieu before that time, communautaire assisté, sauf si le (iv) the assisted community treatment certificat est renouvelé ou que le certificate may be cancelled if the patient cesse d’être en placement non circumstances specified in volontaire de façon préalable, subsection 48(1) or 49(2) of the Act (iv) le certificat de traitement en milieu apply, communautaire assisté peut être (v) if the assisted community treatment annulé si l’un ou l’autre des cas certificate is cancelled, the patient prévus au paragraphe 48(1) ou 49(2) must immediately return to the de la loi s’applique, designated facility on receiving (v) dans le cas où le certificat de notice of the cancellation, unless the traitement en milieu communautaire patient ceases to be an involuntary assisté est annulé, le patient doit patient before that time, and retourner, sans délai, à (vi) if the patient fails to return as l’établissement désigné dès qu’il required, the patient may be reçoit l’avis d’annulation, sauf si le apprehended by a peace officer and patient cesse d’être en placement non returned to the designated facility; volontaire de façon préalable, (h) if the attending medical practitioner who (vi) dans le cas où le patient ne se issued the assisted community treatment conforme pas à l’obligation de certificate will not be responsible for the retourner à l’établissement désigné, il general supervision and management of peut être appréhendé par un agent de the community treatment plan, the name, la paix et y être transporté; address and signature of the medical h) dans le cas où le médecin traitant ayant practitioner who will be responsible for délivré le certificat de traitement en milieu the plan’s general supervision and communautaire assisté n’est pas le management. médecin traitant chargé de la surveillance et de la gestion générales du plan de traitement en milieu communautaire, le nom, l’adresse et la signature du médecin traitant chargé de la surveillance et de la gestion générales du plan. (2) A community treatment plan must be signed (2) Le plan de traitement en milieu communautaire and dated by the patient or, if applicable, the substitute doit être signé et daté par le patient ou son mandataire decision maker, and the time that the plan is signed spécial, selon le cas. L’heure à laquelle le plan est signé must be noted on the plan. doit y être indiquée. 16 Community Treatment Plan, Amendment Modification à un plan de traitement en milieu communautaire 20. (1) An amendment of a community treatment plan 20. (1) La modification à un plan de traitement en made under subsection 7(1) or (2) of the Assisted milieu communautaire, en application du Community Treatment Regulations must be made in an paragraphe 7(1) ou 7(2) du Règlement sur le traitement approved form and must include the following en milieu communautaire assisté, doit être faite au information: moyen d’une formule approuvée et doit comprendre les (a) in respect of the patient subject to the renseignements suivants : community treatment plan, a) à l’égard du patient assujetti au plan de (i) the patient’s name, traitement en milieu communautaire : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name and address of the designated (v) son adresse; facility where the person is admitted as a b) le nom et l’adresse de l’établissement patient; désigné où la personne est admise comme (c) identification of the certificate of patient; involuntary admission or renewal c) l’identification du certificat d’admission certificate to which the patient is subject, involontaire ou du certificat de including the date and time the certificate renouvellement auquel le patient est was issued, the name of the attending assujetti, incluant la date et l’heure de medical practitioner who issued the délivrance du certificat, le nom du certificate and the date and time of médecin traitant qui l’a délivré et la date expiration of the certificate; et l’heure d’expiration du certificat; (d) identification of the plan being amended d) l’identification du plan qui fait l’objet de and of the related assisted community la modification et du certificat de treatment certificate; traitement en milieu communautaire (e) the specifics of the amendment to the assisté connexe; plan; e) les détails sur la modification au plan; (f) the name and address of the medical f) le nom et l’adresse du médecin traitant ou practitioner or director who prepares the du directeur qui prépare la modification au amendment to the plan; plan; (g) evidence of consent to the amendment by g) la preuve du consentement à la a health professional or other person or modification au plan de la part du body who has agreed to provide professionnel de la santé, de l’autre supervision, treatment, care or other personne ou organisme qui a accepté support under the plan and who is affected d’offrir la surveillance, le traitement, les by the amendment; soins ou tout autre soutien en vertu du (h) evidence of consent by a health plan et qui est visé par sa modification; professional or other person or body who h) la preuve du consentement donné par un has agreed to provide supervision, professionnel de la santé ou une autre treatment, care or other support under the personne ou organisme qui a accepté plan to the disclosure of the person’s or d’offrir la surveillance, le traitement, les body’s name to the other persons soins ou tout autre soutien en vertu du described in paragraphs 40(1)(e) to (h) of plan à la divulgation du nom de la the Act; personne ou de l’organisme aux personnes (i) evidence of consent to the amendment by visées par les alinéas 40(1)e) à h) de la loi; a substitute decision maker, family i) la preuve du consentement à la member or other person who has agreed to modification au plan de la part du monitor the patient, assist in the patient’s mandataire spécial, membre de la famille compliance with the plan and report to the ou d’une autre personne qui a accepté de 17 medical practitioner responsible for surveiller le patient, d’aider à son respect general supervision and management of du plan et de faire rapport au médecin the plan; traitant chargé de la surveillance et de la (j) if necessary, evidence of the consent by a gestion générales du plan; substitute decision maker, family member j) au besoin, la preuve du consentement à la or other person who has agreed to monitor divulgation de son nom aux autres the patient, assist in the patient’s personnes visées aux alinéas 40(1)e) à h) compliance with the plan and report to the de la loi, de la part du mandataire spécial, medical practitioner responsible for membre de la famille ou de l’autre general supervision and management of personne qui a accepté de surveiller le the plan to the disclosure of the person’s patient, d’aider à son respect du plan et de name to the other persons described in faire rapport au médecin traitant chargé de paragraphs 40(1)(e) to (h) of the Act; la surveillance et de la gestion générales (k) if the medical practitioner or director of du plan; the designated facility who prepared the k) dans le cas où le médecin traitant ou le amendment of the plan will not be directeur de l’établissement désigné ayant responsible for the general supervision préparé la modification au plan n’est pas and management of the plan, the name, chargé de la surveillance et de la gestion address and signature of the medical générales du plan, le nom, l’adresse et la practitioner who will be responsible for signature du médecin traitant chargé de la the plan’s general supervision and surveillance et de la gestion générales du management. plan. (2) An amendment to a community treatment plan (2) La modification à un plan de traitement en must be signed and dated by the patient or, if milieu communautaire doit être signée et datée par le applicable, the substitute decision maker, and the time patient ou son mandataire spécial, selon le cas. L’heure that the amendment is signed must be noted. à laquelle la modification au plan est signée doit être indiquée. Community Treatment Plan, Report Rapport sur le plan de traitement en milieu communautaire 21. If a report referred to in paragraph 42(1)(b) of the 21. Dans le cas où le rapport visé à l’alinéa 42(1)b) de Act is required by a community treatment plan to be la loi doit être sous forme écrite en vertu du plan de made in written form, the report must be made in an traitement communautaire, le rapport doit être fait au approved form and must include the following moyen d’une formule approuvée et comprendre les information: renseignements suivants : (a) the name of the health professional or a) le nom du professionnel de la santé, de other person or body who has agreed to l’autre personne ou organisme qui a provide supervision, treatment, care or accepté d’offrir la surveillance, le other support under the community traitement, les soins ou tout autre soutien treatment plan; en vertu du plan de traitement (b) the report, as required by the community communautaire; treatment plan. b) le rapport tel que prévu au plan de traitement communautaire. 18 Notice Requiring Patient to Return to Designated Avis remis au patient qui est tenu de retourner à un Facility on Expiration of Assisted Community établissement désigné à l’expiration d’un certificat Treatment Certificate de traitement en milieu communautaire assisté 22. Notice to an involuntary patient who is required to 22. L’avis remis au patient en placement non volontaire return to a designated facility on the expiration of an qui est tenu de retourner à un établissement désigné à assisted community treatment certificate, under l’expiration d’un certificat de traitement en milieu subsection 45(1) of the Act, must be provided in an communautaire assisté, en application du approved form and must include the following paragraphe 45(1) de la loi, doit être fait au moyen d’une information: formule approuvée et doit comprendre les (a) in respect of the patient subject to the renseignements suivants : certificate, a) à l’égard du patient assujetti au certificat : (i) the patient’s name, (i) son nom, (ii) the patient’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the patient’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the patient’s gender, and (iv) son genre, (v) the patient’s address; (v) son adresse; (b) the name and address of the designated b) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the patient named in the désigné où le patient nommé dans le expiring certificate is admitted as an certificat qui vient à expiration est admis involuntary patient; comme patient en placement non (c) identification of the certificate of volontaire; involuntary admission or renewal c) l’identification du certificat d’admission certificate to which the patient is subject, involontaire ou du certificat de including the date and time the certificate renouvellement auquel le patient est was issued, the name of the medical assujetti, incluant la date et l’heure de practitioner who issued the certificate and délivrance du certificat, le nom du the date and time of expiration of the médecin traitant qui l’a délivré et la date certificate; et l’heure d’expiration du certificat; (d) identification of the assisted community d) l’identification du certificat de traitement treatment certificate, including the date en milieu communautaire assisté, incluant and time the certificate was issued, the la date et l’heure de délivrance du name of the attending medical practitioner certificat, le nom du médecin traitant qui who issued the certificate and the date and l’a délivré et la date et l’heure time of expiration of the certificate; d’expiration du certificat; (e) the name and address of the designated e) le nom et l’adresse de l’établissement facility to which the patient must return; désigné auquel le patient est tenu de (f) contact information to arrange travel back retourner; to the designated facility. f) les coordonnées de la personne-ressource qui organise le déplacement de retour vers l’établissement désigné. Certificate Requiring Patient to Attend Mandatory Certificat obligeant le patient à se présenter à une Assessment at Health Facility évaluation dans un établissement de santé 23. A certificate issued under subsection 47(1) of the 23. Le certificat délivré en application du Act, requiring an involuntary patient who is subject to paragraphe 47(1) de la loi, obligeant le patient en an assisted community treatment certificate to attend a placement non volontaire assujetti à un certificat de psychiatric assessment and an assessment under traitement en milieu communautaire assisté à se subsection 43(1) of the Act, must be made in an présenter à une évaluation psychiatrique et à une approved form and must include the following évaluation en vertu du paragraphe 43(1) de la loi doit information: doit être fait au moyen d’une formule approuvée et (a) in respect of the patient subject to the comprendre les renseignements suivants : 19 certificate, a) à l’égard du patient assujetti au certificat : (i) the patient’s name, (i) son nom, (ii) the patient’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the patient’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the patient’s gender, and (iv) son genre, (v) the patient’s address; (v) son adresse; (b) the name and address of the designated b) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the patient named in the désigné où le patient nommé dans le certificate is admitted as an involuntary certificat est admis comme patient en patient; placement non volontaire; (c) identification of the certificate of c) l’identification du certificat d’admission involuntary admission or renewal involontaire ou du certificat de certificate to which the patient is subject, renouvellement auquel le patient est including the date and time the certificate assujetti, incluant la date et l’heure de was issued, the name of the medical délivrance du certificat, le nom du practitioner who issued the certificate and médecin traitant qui l’a délivré et la date the date and time of expiration of the et l’heure d’expiration du certificat; certificate; d) l’identification du certificat de traitement (d) identification of the assisted community en milieu communautaire assisté, incluant treatment certificate, including the date la date et l’heure de délivrance du and time the certificate was issued and the certificat, le nom du médecin traitant qui name of the attending medical practitioner l’a délivré et la date et l’heure who issued the certificate and the date and d’expiration du certificat; time of expiration of the certificate; e) le nom et l’adresse du médecin traitant ou (e) the name and address of the medical du directeur qui délivre le certificat practitioner or director who issues the obligeant le patient à se présenter à certificate requiring the patient to attend l’évaluation; the assessment; f) l’attestation du médecin traitant chargé de (f) a statement by the medical practitioner la surveillance et de la gestion générales responsible for the general supervision du plan de traitement en milieu and management of the patient’s communautaire ou du directeur de community treatment plan or by the l’établissement désigné nommé au director of the designated facility named certificat de traitement en milieu in the assisted community treatment communautaire assisté incluant : certificate (i) la déclaration du médecin traitant ou (i) that the medical practitioner or du directeur portant qu’il a des director has reasons to believe that motifs de croire : (A) the patient has failed to comply (A) que le patient a fait défaut de with one or more of the respecter une ou plusieurs conditions of the community conditions au plan de traitement treatment plan, and en milieu communautaire, (B) an assessment is required to (B) qu’une évaluation est nécessaire determine the effectiveness of pour déterminer l’efficacité the community treatment plan pratique du plan de traitement and whether the involuntary en milieu communautaire et admission criteria continue to vérifier si les critères be met, and d’admission involontaire sont (ii) containing the facts on which the toujours remplis, medical practitioner or director relied (ii) les faits sur lesquels s’est fondé le to form the opinion described in médecin traitant ou le directeur pour subparagraph (i); conclure que le patient répond aux (g) evidence showing that reasonable efforts conditions énumérées au have been made to sous-alinéa (i); 20 (i) assist the patient to comply with the g) la preuve soutenant que des efforts community treatment plan, raisonnables ont été déployés pour, à la (ii) inform the patient of his or her fois : failure to comply with a condition or (i) aider le patient à respecter le plan de conditions of the plan, and traitement en milieu communautaire, (iii) inform the patient of the possible (ii) informer le patient de son défaut de consequences of failure to comply respecter une ou plusieurs conditions with a condition or conditions of the du plan, plan; (iii) informer le patient des conséquences (h) a statement by the medical practitioner éventuelles de son défaut de responsible for the general supervision respecter une ou plusieurs conditions and management of the patient’s du plan; community treatment plan or by the h) l’attestation du médecin traitant chargé de director of the designated facility named la surveillance et de la gestion générales in the assisted community treatment du plan de traitement en milieu certificate that the patient has failed or communautaire ou du directeur de refused to attend an appointment for a l’établissement désigné nommé au psychiatric assessment or an assessment certificat de traitement en milieu referred to in subsection 43(1) of the Act; communautaire assisté précisant que le (i) the name and address of the health facility patient a omis ou refusé de se présenter à to which the patient is to be conveyed to un rendez-vous pour une évaluation for an assessment. psychiatrique ou pour une évaluation visée au paragraphe 43(1) de la loi; i) le nom et l’adresse de l’établissement de santé où la personne sera transportée pour subir une évaluation. Certificate Cancelling Assisted Community Certificat annulant le certificat de traitement Treatment Certificate en milieu communautaire assisté 24. A certificate issued under subsection 48(1) or 49(2) 24. Le certificat délivré en application du of the Act cancelling an assisted community treatment paragraphe 48(1) ou 49(2) de la loi annulant un certificate must be made in an approved form and must certificat de traitement en milieu communautaire assisté include the following information: doit être fait au moyen d’une formule approuvée et (a) in respect of the patient subject to the comprendre les renseignements suivants : certificate being cancelled, a) à l’égard du patient assujetti au certificat (i) the patient’s name, qui fait l’objet de l’annulation : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name and address of the designated (v) son adresse; facility where the patient named in the b) le nom et l’adresse de l’établissement certificate being cancelled is admitted as désigné dans lequel le patient nommé dans an involuntary patient; le certificat faisant l’objet de l’annulation (c) identification of the certificate of est admis comme patient en placement involuntary admission or renewal non volontaire; certificate to which the patient is subject, c) l’identification du certificat d’admission including the date and time the certificate involontaire ou du certificat de was issued, the name of the medical renouvellement auquel le patient est practitioner who issued the certificate and assujetti, incluant la date et l’heure de the date and time of expiration of the délivrance du certificat, le nom du certificate; médecin traitant qui l’a délivré et la date 21 (d) identification of the assisted community et l’heure d’expiration du certificat; treatment certificate being cancelled, d) l’identification du certificat de traitement including the date and time the certificate en milieu communautaire assisté qui fait was issued, and the name of the attending l’objet de l’annulation, incluant la date et medical practitioner who issued it; l’heure de délivrance du certificat, le nom (e) the name and address of the medical du médecin traitant qui l’a délivré; practitioner or director who issues the e) le nom et l’adresse du médecin traitant ou certificate of cancellation; du directeur qui délivre le certificat (f) a statement by the medical practitioner or d’annulation; director identifying whether the assisted f) l’attestation du médecin traitant ou du community treatment certificate is being directeur précisant si l’annulation du cancelled under subsection 48(1) or 49(2) certificat de traitement en milieu of the Act and the facts on which the communautaire assisté est faite en medical practitioner or director relied to application du paragraphe 48(1) ou 49(2) form the opinion that that provision is de la loi, et les faits sur lesquels il s’est met; fondé pour conclure que le patient répond (g) the name and address of the designated aux critères de l’une ou l’autre de ces facility to which the patient must return; dispositions; (h) contact information to arrange travel back g) le nom et l’adresse de l’établissement to the designated facility. désigné auquel le patient doit retourner; h) les coordonnées de la personne-ressource qui organise le déplacement de retour vers l’établissement désigné. Unauthorized Absence Statement Attestation d’absence non autorisée 25. A statement under subsection 53(1) of the Act that 25. L’attestation prévue au paragraphe 53(1) de la loi a patient is absent from a designated facility without confirmant que le patient est absent de l’établissement authorization must be issued in an approved form and désigné sans autorisation doit être délivrée au moyen must include the following information: d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the patient, renseignements suivants : (i) the patient’s name, a) à l’égard du patient : (ii) the patient’s health care number, (i) son nom, (iii) the patient’s date of birth, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iv) the patient’s gender, and (iii) sa date de naissance, (v) the patient’s address; (iv) son genre, (b) the name and address of the designated (v) son adresse; facility where the patient is admitted as an b) le nom et l’adresse de l’établissement involuntary patient; désigné dans lequel le patient est admis (c) identification of the certificate of comme patient en placement non involuntary admission or renewal volontaire; certificate to which the patient is subject, c) l’identification du certificat d’admission including the date and time the certificate involontaire ou du certificat de was issued, the name of the medical renouvellement auquel le patient est practitioner who issued the certificate and assujetti, incluant la date et l’heure de the date and time of expiration of the délivrance du certificat, le nom du certificate; médecin traitant qui l’a délivré et la date (d) if applicable, identification of the short et l’heure d’expiration du certificat; term leave certificate or the assisted d) s’il y a lieu, l’identification du certificat community treatment certificate to which de congé de courte durée ou du certificat the patient is or was subject, including the de traitement en milieu communautaire date and time the certificate was issued, assisté auquel le patient est ou était the name of the attending medical assujetti, incluant la date et l’heure de 22 practitioner who issued it and the date and délivrance du certificat, le nom du time of expiration or cancellation of the médecin traitant qui l’a délivré et la date certificate; et l’heure d’expiration ou d’annulation du (e) the name and address of the director of a certificat; designated facility or medical practitioner e) le nom et l’adresse du médecin traitant ou who issues the statement; du directeur de l’établissement désigné (f) a statement by the director of the qui délivre l’attestation; designated facility or attending medical f) l’attestation du médecin traitant ou du practitioner indicating which of the directeur de l’établissement désigné criteria specified in paragraphs 53(1)(a) to précisant lequel ou lesquels des critères (c) of the Act have been met and the date prévus aux alinéas 53(1)a) à c) de la loi and time when the patient was first absent ont été satisfaits, et la date et l’heure de la from the designated facility without première absence non autorisée du patient authority; de l’établissement désigné; (g) the name and address of the designated g) le nom et l’adresse de l’établissement facility to which the patient is to be désigné où la personne sera transportée; conveyed; h) la description du patient; (h) a description of the patient; i) le dernier endroit connu où se trouvait le (i) the last known location of the patient. patient. Designation of Person to Receive Information Désignation d’une personne à qui seront communiqués les renseignements 26. A designation by a patient of a person for the 26. La désignation par le patient d’une personne aux purposes of subparagraph 57(1)(b)(ii) or 58(c)(i) of the fins du sous-alinéa 57(1)b)(ii) ou 58c)(i) de la loi doit Act must be made in an approved form and must être fait au moyen d’une formule approuvée et, à la (a) specify the certificates and other fois : documents that are authorized to be a) préciser les certificats et autres documents provided to the patient’s designate; à être divulgués à la personne désignée (b) specify an expiration date for the authority par le patient; referred to in paragraph (a); and b) préciser la date d’expiration de (c) be signed by the patient. l’autorisation visée à l’alinéa a); c) être signée par le patient. Certificate of Mental Incompetence Certificat d’incapacité mentale 27. A certificate of mental incompetence issued under 27. Le certificat d’incapacité mentale délivré en paragraph 79(2)(a) of the Act must be made in an application de l’alinéa 79(2)a) de la loi doit être fait au approved form and must include the following moyen d’une formule approuvée et comprendre les information: renseignements suivants : (a) in respect of the person named in the a) à l’égard de la personne nommée dans le certificate, certificat : (i) the person’s name, (i) son nom, (ii) the person’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the person’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the person’s gender, and (iv) son genre, (v) the person’s address; (v) son adresse; (b) the date of admission of the person as a b) la date d’admission de la personne comme patient; patient; (c) the name and address of the designated c) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the person is admitted as a désigné dans lequel la personne est patient; admise comme patient; 23 (d) the name and address of the medical d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui practitioner who issues the certificate; délivre le certificat; (e) the date and time of assessment of the e) la date et l’heure auxquelles le médecin mental competence of the person by the traitant a évalué la capacité mentale de la medical practitioner; personne; (f) a statement by the medical practitioner f) l’attestation du médecin traitant qu’il that the person is not mentally competent estime que la personne n’a pas la capacité to manage his or her estate; mentale de gérer ses biens; (g) the reasons for the medical practitioner’s g) les motifs pour lesquels le médecin opinion that the person is not mentally traitant est d’avis que la personne n’a pas competent to manage his or her estate. la capacité mentale de gérer ses biens. Cancellation of Certificate of Mental Incompetence Annulation du certificat d’incapacité mentale 28. A cancellation of a certificate of mental 28. L’annulation du certificat d’incapacité mentale en incompetence made under subsection 81(1) of the Act application du paragraphe 81(1) de la loi doit être faite must be made in an approved form and must include the au moyen d’une formule approuvée et comprendre les following information: renseignements suivants : (a) in respect of the patient named in the a) à l’égard du patient nommé dans le certificate being cancelled, certificat qui fait l’objet de l’annulation : (i) the patient’s name, (i) son nom, (ii) the patient’s health care number, (ii) son numéro d’assurance-maladie, (iii) the patient’s date of birth, (iii) sa date de naissance, (iv) the patient’s gender, and (iv) son genre, (v) the patient’s address; (v) son adresse; (b) identification of the certificate being b) l’identification du certificat qui fait l’objet cancelled; de l’annulation; (c) the name and address of the designated c) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the person is admitted as a désigné dans lequel la personne est patient; admise; (d) the name and address of the attending d) le nom et l’adresse du médecin traitant qui medical practitioner who cancels the annule le certificat; certificate; e) la date et l’heure auxquelles le médecin (e) the date and time of assessment of the traitant a évalué la capacité mentale du mental competence of the patient by the patient; medical practitioner; f) l’attestation du médecin traitant portant (f) a statement by the attending medical qu’il a examiné la capacité mentale du practitioner that the practitioner examined patient et qu’il est d’avis que le patient a the patient and is of the opinion that the retrouvé la capacité mentale de gérer ses patient has gained mental competence to biens; manage his or her estate; g) les motifs pour lesquels le médecin (g) the reasons for the attending medical traitant est d’avis que le patient a retrouvé practitioner’s opinion that the patient is la capacité mentale de gérer ses biens. mentally competent to manage his or her estate. 24 Summary Statement Respecting Apprehension Résumé des renseignements pertinents à or Conveyance l’appréhension et au transport d’une personne 29. A summary statement made under subsection 3(1) 29. Le résumé des renseignements pertinents prévu au of the Apprehension, Conveyance and Transfer paragraphe 3(1) du Règlement sur l’appréhension, le Regulations must be made in an approved form and transport et le transfert de personnes doit être fait au must include the following information: moyen d’une formule approuvée et comprendre les (a) in respect of the person, renseignements suivants : (i) the person’s name, a) à l’égard de la personne : (ii) the person’s date of birth, (i) son nom, (iii) the person’s gender, (ii) sa date de naissance, (iv) the person’s height and weight, (iii) son genre, (v) if applicable, any distinguishing (iv) sa taille et sa masse, features, and (v) s’il y a lieu, toute caractéristique (vi) the person’s address; distinctive, (b) if applicable, the name and address of the (vi) son adresse; designated facility or health facility from b) S’il y a lieu, le nom et l’adresse de which the patient is being transferred; l’établissement désigné ou l’établissement (c) the name and address of the psychiatric de santé d’où le patient est transféré; facility or hospital to which the patient is c) le nom et l’adresse de l’établissement being transferred; psychiatrique ou hôpital vers lequel le (d) a summary of the certificate, authorization patient est transféré; or statement, whichever is applicable, that d) le résumé des renseignements contenus authorizes the apprehension or dans le certificat, l’autorisation ou conveyance of the person, the name of the l’attestation, selon le cas, autorisant director, medical practitioner or health l’appréhension ou le transport d’une professional who issued it, and the date personne, le nom du directeur, du médecin and time when it was issued and when it traitant ou du professionnel de la santé will expire; ayant délivré le document d’autorisation, (e) if known, information in respect of la date et l’heure de sa délivrance et de transportation of the person, including son expiration; scheduled departure date and time; e) si connus, les renseignements concernant (f) information respecting any prior incidents, le transport de la personne, incluant la including threats, of harm posed by the date et l’heure prévues du départ; person to himself or herself or to any f) les renseignements concernant tout other person; incident préalable, incluant les menaces (g) information respecting any prior incidents, par la personne de s’infliger un préjudice including attempts, of escape from lawful ou d’en causer à autrui; custody by the person; g) les renseignements concernant tout (h) any other information considered incident préalable, incluant les tentatives appropriate. de la personne de s’évader d’une garde légale; h) tout autre renseignement jugé pertinent. 25 Application to Review Board Demande présentée au conseil de révision 30. An application to the Review Board under 30. La demande présentée au conseil de révision en subsection 66(1) of the Act must be made in an application du paragraphe 66(1) de la loi doit être faite approved form and must include the following au moyen d’une formule approuvée et comprendre les information: renseignements suivants : (a) the name of the person or patient; a) le nom du patient ou de la personne; (b) if the person or patient is not the b) dans le cas où le patient ou la personne applicant, the name of the applicant and n’est pas l’auteur de la demande, le nom the applicant’s relationship to the person de l’auteur et son lien avec le patient ou la or patient; personne; (c) the applicant’s contact information; c) les coordonnées de l’auteur de la (d) the action or decision being appealed, and demande; the order being requested; d) la mesure, l’intervention ou la décision (e) the grounds of the application; qui fait l’objet de l’appel et l’ordonnance (f) the date of the application; demandée; (g) the signature of the applicant. e) les fondements de la demande; f) la date de la demande; g) la signature de l’auteur de la demande. Notice to Review Board Avis au conseil de révision 31. A notice provided under section 17 of the Mental 31. L’avis remis en application de l’article 17 du Health General Regulations must be made in an Règlement général sur la santé mentale doit être fait au approved form and must include the following moyen d’une formule approuvée et comprendre les information: renseignements suivants : (a) the name of the patient; a) le nom du patient; (b) the date of admission of the person as an b) la date d’admission de la personne comme involuntary patient; patient en placement non volontaire; (c) the name and address of the designated c) le nom et l’adresse de l’établissement facility where the person is admitted as a désigné dans lequel la personne est an involuntary patient; admise comme patient en placement non (d) a list of the certificates of involuntary volontaire; admission and renewal certificates to d) la liste des certificats d’admission which the patient has been subject, involontaire et des certificats de including the dates when they were renouvellement auxquels le patient a été issued; assujetti, incluant les dates auxquelles ils (e) a statement by the director of the ont été délivrés; designated facility that the triggering of e) l’attestation du directeur de section 68 of the Act is imminent and l’établissement désigné indiquant que les indicating the date when it will be mesures prévues à l’article 68 de la loi triggered; sont sur le point d’être déclenchées et la (f) the name of and contact information for date de leur déclenchement; the director of the designated facility who f) le nom et les coordonnées du directeur de provides the notice; l’établissement qui remet l’avis; (g) the name of and contact information for g) le nom et les coordonnées du médecin the attending medical practitioner; traitant; (h) if applicable, the name of and, if known, h) s’il y a lieu, le nom, et si elles sont the contact information for the patient’s connues, les coordonnées du mandataire substitute decision maker; spécial désigné pour le patient; (i) if applicable, the name of and, if known, i) s’il y a lieu, le nom, et si elles sont the contact information for each person connues, les coordonnées de chaque designated by the patient under personne désignée par le patient en subparagraph 57(1)(b)(ii) or 58(c)(i) of application du sous-alinéa 57(1)b)(ii) ou 26 the Act; 58c)(i) de la loi; (j) if applicable, the name of and, if known, j) s’il y a lieu, le nom et si elles sont the contact information for each health connues, les coordonnées de chaque professional or other person or body who professionnel de la santé ou autre has agreed to provide supervision, personne ou organisme qui a accepté de treatment, care or other support under a fournir la surveillance, le traitement, les community treatment plan; soins ou autre soutien en vertu d’un plan (k) if applicable, the name of and, if known, de traitement en milieu communautaire; the contact information for the patient’s k) s’il y a lieu, le nom, et si elles sont legal counsel. connues, les coordonnées de l’avocat qui représente le patient. 32. These regulations come into force on the day on 32. Le présent règlement entre en vigueur à la date à which the Mental Health Act, S.N.W.T. 2015, c.26, laquelle la Loi sur la santé mentale, L.T.N.-O. 2015, comes into force. ch. C-26 entre en vigueur. © 2018 Territorial Printer © 2018 l'imprimeur territorial Yellowknife, N.W.T. Yellowknife (T. N.-O.) 27