1986-0069

TRAVEL FOR MEDICAL TREATMENT ACT LOI SUR LES FRAIS DE DÉPLACEMENT LIÉS À DES SOINS MÉDICAUX DEMANDE DE PAIEMENT DE FRAIS DE APPLICATION FOR TRAVEL DÉPLACEMENT O.I.C. 1986/069 DÉCRET 1986/069 Effective Date: Date d'entrée en vigueur : April 28, 1986 28 avril 1986 Application for Travel Demande de paiement de frais de déplacement ORDER-IN-COUNCIL DÉCRET EN CONSEIL O.I.C. 1986/069 DÉCRET 1986/069 TRAVEL FOR MEDICAL TREATMENT ACT LOI SUR LES FRAIS DE DÉPLACEMENT LIÉS À DES SOINS MÉDICAUX DEMANDE DE PAIEMENT DE FRAIS DE APPLICATION FOR TRAVEL DÉPLACEMENT Pursuant to subsection 4(1) and subsection 18(1) of the Conformément aux dispositions des paragraphes 4(1) Travel for Medical Treatment Act, the Commissioner in et 18(1) de la Loi sur les frais de déplacement liés à des Executive Council orders as follows: soins médicaux, le Commissaire en conseil exécutif décrète ce qui suit : 1. The attached form entitled “Application for Travel” 1. Le formulaire ci-joint, intitulé «Demande de is established as the prescribed form for making paiement de frais de déplacement», est le formulaire application to the Administrator. réglementaire de demande à présenter à l’Administrateur. 2. Commissioner’s Order 1975/126 is revoked. 2. L’Ordonnance du Commissaire 1975/126 est abrogée. Dated at Whitehorse, in the Yukon Territory, this 28th Fait à Whitehorse, dans le territoire du Yukon, le 28 day of April A.D., 1986. avril 1986. Administrator of the Yukon/Administrateur du Yukon Page ii YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c Application for Travel Demande de paiement de frais de déplacement FORM FORMULAIRE OTR.IA.CV.E 1L9 F8O6R/ 0M6E9D ICAL TREATMENT ACT DLOÉIC RSEUTR 1 L9E8S6 F/R0A6I9S DE DÉPLACEMENT LIÉS À DES SOINS MÉDICAUX DEMANDE DE PAIEMENT DE FRAIS DE APPLICATION FOR TRAVEL DÉPLACEMENT FORM (FORMULAIRE) FORM FORMULAIRE CONFIDENTIAL CONFIDENTIEL APPLICATION FOR TRAVEL DEMANDE DE PAIEMENT DE FRAIS DE DÉPLACEMENT TRAVEL FOR MEDICAL TREATMENT ACT LOI SUR LES FRAIS DE DÉPLACEMENT LIÉS À DES SOINS MÉDICAUX PART I PARTIE I NAME:_________________________________________________ NOM :_________________________________________________ ADDRESS:______________________________________________ ADRESSE : _____________________________________________ DATE OF BIRTH/AGE:___________________________________ DATE DE NAISSANCE/ÂGE : ____________________________ YUKON HEALTH NUMÉRO DE LA CARTE I.D. NUMBER: _________________________________________ D’ASSURANCE-MALADIE DU YUKON : __________________ PART II PARTIE II CERTIFICATION OF MEDICAL TREATMENT ATTESTATION (to be completed by the attending medical practitioner) (remplie par le médecin traitant) This is to certify that ___________________________________ La présente atteste que ____________________________ doit (name of patient) (nom du malade) requires travel from ____________________________________ se rendre de ___________________________________________ (point of origin) (point d’origine) To: Whitehorse_____________________ à Whitehorse __________________ Vancouver______________________ Vancouver ___________________ Edmonton______________________ Edmonton ___________________ Other (specify)________________________________ Autre (préciser) _______________________________ c YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON Page 3 Application for Travel Demande de paiement de frais de déplacement FORM FORMULAIRE Mode of transportation_________________________________ Mode de transport _____________________________________ Date of travel__________________________________________ Date du déplacement ___________________________________ Hospital/Doctor to be seen______________________________ Hôpital/médecin consulté ______________________________ Date of appointment___________________________________ Date du rendez-vous ___________________________________ Diagnosis/treatment required___________________________ Diagnostic/traitement requis ___________________________ Escort required? (Name)________________________________ Avec/sans accompagnement (Nom)_____________________ Reason for escort_______________________________________ Justification de l’accompagnement _____________________ _____________________ ________________________________ _______________________ ______________________________ Date Signature of Attending Date Signature du médecin traitant Medical Practitioner PART III PARTIE III For Office use only APPROVED Réservé au bureau APPROUVÉ Verified with YHCIP___________ NOT APPROVED Vérifié - R.A.-M.Y. _______________________REFUSÉ ______________________________ __________________________________ Chief Medical Health Officer Directeur des services de santé Return to: Prière de retourner au : Chief Medical Health Officer Directeur des services de santé Health Services Branch Direction des services de santé P.O. Box 2703 Boîte postale 2703 Whitehorse, Yukon Whitehorse, Yukon Y1A 2C6 Y1A 2C6 Page 4 YUKON REGULATIONS RÈGLEMENTS DU YUKON c