Decreto 103/1986 - COBERTURA DE ATENCION MEDICA. INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MEDICA COLECTIVA

VISTOS: Visto: la necesidad de modificar las disposiciones reglamentarias vigentes en materia de cobertura de atención médica que deben ofrecer las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva. Considerando: que el decreto 86/983 de fecha 22 de marzo de 1983 contiene disposiciones que han dado lugar a problemas de interpretación, razón por la que es procedente dictar normas que fijen con total claridad los derechos de los afiliados así como el alcance de las prestaciones. Atento: a lo dispuesto en el decreto-ley 15.181 de 21 de agosto de 1981 y la ley 9.202 del 12 de enero de 1934, El Presidente de la República DECRETA: FIRMANTES: SANGUINETTI - RAUL UGARTE ARTOLA Artículo 1 La cobertura de Atención Médica, que obligatoriamente deben brindar las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, comprende acciones de prevención de enfermedad, de reparación y rehabilitación de la salud, con los alcances y limitaciones que se establecen en los artículos siguientes. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 4.] Artículo 2 Las acciones de prevención de enfermedad, deberán organizarse para: a) Realizar las inmunizaciones que estén indicadas para cada afiliado. b) Efectuar controles clínicos y para-clínicos, pre-natales, del niño sano y del adulto, con las finalidades, características y frecuencia que el Ministerio de Salud Pública determine. c) Incorporar a los programas actividades concretas de educación para la salud. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 4.] Artículo 3 Las acciones de recuperación de salud, realizadas de acuerdo con el concepto de atención progresiva del paciente, deberá comprender: a) Actos médicos y odontológicos necesarios. Los primeros podrán tener lugar en el domicilio, consultorio o lugar de internación del paciente. b) Internación semiprivada para tratamiento de afecciones que lo requieran. c) Técnicas para clínicas de diagnóstico. d) Recursos terapéuticos, farmacológicos, quirúrgicos, radiantes o físicos. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículos: 4 y 6.] Artículo 4 Los afiliados tendrán derecho a los servicios de salud referidos en los artículos anteriores dentro de los límites de los Departamentos en que la institución está radicada, con exclusión de la atención a domicilio en zonas rurales. Artículo 5 Asimismo tendrán derecho a la atención en situaciones de emergencia, debidamente justificadas a criterio del Director Técnico de la Institución, en todo el territorio nacional. a) Los gastos que se devenguen por atención de emergencia fuera del Departamento, serán de cargo de la Institución, con excepción de las órdenes y tickets que correspondan, no pudiendo en ningún caso superar los aranceles mutuales habituales. b) También serán de cargo de la Institución, honorarios profesionales que se generen por dicha asistencia, los que no podrán sobrepasar un máximo de 4 veces, lo que marca el laudo en vigencia para el sector Asistencia Médica Colectiva, excepto convenios en vigencia entre Instituciones, en los cuales se regulen estos honorarios específicamente. c) El derecho de cobro a que se refieren los incisos a) y b) del presente artículo, sólo podrá ser ejercido, cuando la Institución de Asistencia Médica Colectiva prestataria de la asistencia de emergencia, haya dado aviso de la situación dentro de las 24 horas de iniciada dicha asistencia, a la institución a la cual el paciente está afiliado. Artículo 6 Para la realización de las acciones mencionadas en el artículo 3, la Institución dispondrá de los recursos humanos debidamente habilitados y/o calificados, y de los equipos y plantas físicas adecuadas, autorizadas por el Ministerio de Salud Pública y sujetos a su supervisión y control. Artículo 7 Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos deberán estar plenamente justificados desde el punto de vista clínico y ser indicados exclusivamente por Técnicos de la Institución, salvo situaciones de emergencia médica debidamente justificadas. Artículo 8 Será competencia y responsabilidad del Director Técnico de la Institución, procurar que la atención médica cumpla en el mayor grado posible, con los requisitos tendientes a asegurar su mayor eficiencia, humanidad, integralidad, accesibilidad, oportunidad y continuidad. Artículo 9 Los servicios, actos médicos, paramédicos, tratamientos o entidades nosológicas que se enuncian a continuación, están específicamente excluidos de las prestaciones cubiertas por el pago de la cuota mensual: a) Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y demás afecciones reguladas por las leyes 10.004 de 28 de febrero de 1941; 12.949 de 23 de noviembre de 1961 y 13.705 de 22 de noviembre de 1968. b) Lesiones producidas por conductas que configuren violación de la ley penal, imputables al afiliado. c) Acciones y/o procedimientos con finalidad estética, cuando no esté comprometido el mantenimiento o recuperación de una función. d) Aparatos ortésicos y protésicos. Se entiende que las endoprótesis y los aparatos de yeso no están comprendidos en la exclusión. e) Internación psiquiátrica mayor de 30 días por año calendario. f) Psicoanálisis, psicopedagogía y similares técnicas de terapia psiquiátrica. g) Tratamientos que requieren intervención de prótesis dentales, prótesis dentales parciales y completas, ortodoncia, ortopedia y endodoncia con complicaciones. h) Técnicas de rehabilitación que no reporten real beneficio al paciente, en afecciones físicas crónicas o secuelas definitivas. En todos los casos, para estas técnicas de rehabilitación se fija un plazo máximo de aplicación de 6 meses. Más allá del cual deberá ser el Director Técnico de la Institución quien decide si corresponde o no su prolongación, con el asesoramiento correspondiente. i) Servicios asistenciales cubiertos bajo régimen del decreto-ley 14.897 del 23 de marzo de 1979. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 13.] Artículo 10 Quedan asimismo específicamente excluidas de las prestaciones cubiertas por el pago de la cuota mensual, aquellas técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos que posean algunas de las siguientes características: ... de eficacia no comprobada y en etapa experimental. ... no incorporadas a la práctica médica habitual en el país. Será competencia del Director General de la Salud del Ministerio de Salud Pública, mediante resolución fundada y con el debido asesoramiento: a) Identificar estas técnicas diagnóstico y terapéuticas, integrando el listado correspondiente, de oficio o a pedido de las propias Instituciones. b) Revisar semestralmente dicho listado con el objeto de identificar aquellas técnicas que hayan dejado de pertenecer a las categorías establecidas en el mismo, incorporándolas al área de responsabilidad asistencial de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva cubierta por el aporte mensual, el que deberá ser ajustado en la forma que corresponda. Artículo 11 Los afiliados de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva asegurarán su derecho a la cobertura de atención médica referida en el presente decreto, mediante el pre pago de cuotas mensuales. La prestación de los servicios correspondientes no generarán derecho a cobro alguno por parte de la Institución, con excepción de los tickets, órdenes y sobrecuotas específicamente autorizadas por las normas en vigencia. Artículo 12 En toda lesión consecuencia de accidentes de tránsito la Institución tendrá derecho a repetir de acuerdo con las normas generales en materia de derecho civil, ante el causante o su asegurador, por los gastos resultantes de la atención del afiliado, liquidados de acuerdo a los costos mutuales. Artículo 13 La asistencia médica de emergencia de los afiliados en las situaciones previstas en el artículo 9, así como las de los no afiliados, en todos los casos, deberá ser proporcionada por la Institución mientras exista riesgo inminente de vida o de pérdida de una función. Dicha asistencia no está cubierta por el aporte mensual que efectúan los afiliados, debiendo los gastos resultantes ser liquidados de acuerdo a los costos mutuales. Artículo 14 El presente decreto entrará en vigencia a partir de su publicación en el "Diario Oficial". Artículo 15 Deróganse los decretos del Poder Ejecutivo: 86/983; 161/983 y 30/984. Quedan sin efecto las Ordenanzas del Ministerio de Salud Pública 19/983; 23/983; 34/983; 40/983; 1/984 y 4/984. Artículo 16 Comuníquese, publíquese e insértese en el Registro Nacional de Leyes y Decretos