Decreto 102/1986 - INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MEDICA COLECTIVA. AFILIACIONES

VISTOS: Visto: la necesidad de introducir modificaciones al régimen vigente en materia de afiliaciones a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva. Considerando: I) Que las actuales reglamentaciones establecen normas en lo referente a las condiciones de ingreso y a las formas de adquirir derechos a la totalidad de las prestaciones por parte de nuevos afiliados, que deben ser revisadas en función de los principios generales que rigen toda forma de seguro privado de atención médica, constituyendo las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, formas de seguro prepago mensual; II) Que siendo las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, entidades de carácter privado, las disposiciones sobre normatización, supervisión y control que respecto de ellas se dicten, deben ser compatibles con las normas legales y estatutarias que rigen su creación y existencia como sujetos de derechos; III) Que sin perjuicio de las reformas de fondo a hacer en la estructura del actual sistema de prestaciones en salud, es imprescindible mejorar su situación. Atento: a lo preceptuado por el decreto-ley 15.181 de 21 de agosto de 1981 y ley 9.202 de 12 de enero de 1934, El Presidente de la República DECRETA: FIRMANTES: SANGUINETTI - RAUL UGARTE ARTOLA CAPITULO I - DE LOS AFILIADOS Artículo 1 Todo habitante de la República tiene el derecho a afiliarse a la Institución de Asistencia Médica Colectiva que desee. Artículo 2 Los afiliados de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva gozarán de los derechos asistenciales de conformidad con lo dispuesto en las normas que establecen la cobertura asistencial que deben brindar Instituciones y con las pautas técnicas que establezca el Ministerio de Salud Pública. Artículo 3 Las personas pueden incorporarse a una Institución de Asistencia Médica Colectiva, o cambiar de una a otra, en forma individual, dentro de un grupo familiar o a través de regímenes de seguridad social, públicos o privados, en la forma y condiciones establecidas por las disposiciones vigentes y por las que fija el presente decreto. Artículo 4 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, ante una solicitud de afiliación, dispondrán de hasta 90 días de plazo para realizar la incorporación correspondiente, con las limitaciones que puedan surgir del examen médico previo (Capítulo III de este decreto). Pasado ese lapso los solicitantes de afiliación se incorporarán con todos los derechos asistenciales. Artículo 5 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, podrán establecer límite de edad para el ingreso a la Institución, a partir de 180 días de la publicación del presente decreto, hasta tanto cambien las circunstancias, con el futuro Sistema Nacional de Salud. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 48.] Artículo 6 Para hacer uso de los derechos asistenciales, el afiliado deberá acreditar estar al día con el pago de la cuota social. CAPITULO II - DEL EXAMEN MEDICO PREVIO Artículo 7 Toda persona que aspire a incorporarse a una Institución de Asistencia Médica Colectiva deberá someterse a un examen médico previo de admisión. Artículo 8 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no podrán realizar afiliaciones, sin cumplir el requisito del examen médico previo, excepto en casos de afiliaciones colectivas, en que podrá no ser efectuado dicho examen. Artículo 9 El examen médico previo deberá ser realizado dentro de los veinte días siguientes a la presentación de la solicitud, excepto en el caso de afiliaciones colectivas en que se haya decidido realizar el examen médico previo, pudiendo entonces ampliarse el plazo. Artículo 10 El costo del examen será de cargo del solicitante, si la Institución desea cobrarlo. Su valor no podrá superar, en ningún caso el equivalente a dos cuotas mutuales de afiliación, suma que podrá ser paga en diez mensualidades iguales y consecutivas. Artículo 11 La Dirección Técnica de cada Institución de Asistencia Médica Colectiva determinará las condiciones generales del examen previo, dando cuenta al Ministerio de Salud Pública. Dicho examen médico previo de ingreso deberá constar como mínimo de: a) Examen por Médico General o Pediatra b) Examen quirúrgico c) Exámenes de laboratorio Artículo 12 El solicitante deberá presentar una declaración con todos los datos personales y familiares que se le solicitaren, relativo a su estado de salud. Toda declaración falsa u omisa que suponga la ocultación de afecciones pre-existentes, debidamente comprobada, supondrá la pérdida automática de la afiliación. Artículo 13 El exámen médico previo deberá documentar la existencia o no de afecciones que requieran asistencia de cualquier tipo. CAPITULO III - DE LOS DERECHOS ASISTENCIALES Artículo 14 En el caso que el solicitante de afiliación individual no presente ninguna afección, se incorporará a la Institución de Asistencia Médica Colectiva con la totalidad de los derechos asistenciales. Artículo 15 En el caso que el solicitante padezca alguna afección que requiera asistencia de cualquier tipo, gozará desde el momento de su incorporación, del derecho al tratamiento de urgencia médica o quirúrgica. Artículo 16 En cuanto a la patología quirúrgica general o especializada, que se encuentre en el examen de ingreso, y sus complicaciones, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, podrán establecer exclusiones asistenciales. Artículo 17 En relación con la edad del afiliado al momento del ingreso, o con la patología médica que presente en el examen de admisión, la Institución de Asistencia Médica Colectiva podrá establecer limitaciones totales o parciales en cuanto a los derechos a los medicamentos, en atención ambulatoria. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 18.] Artículo 18 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no podrán establecer limitaciones en cuanto a medicamentos del paciente internado, en relación con lo establecido en el artículo 17. Artículo 19 Los resultados del examen médico previo, así como la limitación de derechos que resultare del mismo, deberán ser notificados por escrito al interesado. Artículo 20 El solicitante podrá recurrir con fundamentos debidamente documentados y avalados por profesional competente, ante la Institución de Asistencia Médica Colectiva, la existencia de la afección previa, dentro de los diez días hábiles siguientes a su notificación. La Dirección Técnica de la Institución correspondiente resolverá. En caso de no ser modificado el resultado del examen médico previo recurrido, los antecedentes podrán elevarse al Ministerio de Salud Pública. Artículo 21 El solicitante de afiliación deberá expresar por escrito su aceptación de los resultados del examen médico previo antes que la Institución de Asistencia Médica Colectiva tenga derecho al cobro de las cuotas mensuales. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 22.] Artículo 22 El cobro de la cuota mensual de afiliación por parte de la Institución de Asistencia Médica Colectiva sin la aceptación dispuesta en el artículo anterior, determinará la incorporación automática del solicitante, con la totalidad de derechos, desde el primer día. Artículo 23 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, podrán otorgar beneficios, condonar limitaciones, o revocar exclusiones, en caso de afiliaciones de grupos familiares. En todos estos casos, cada uno de los integrantes de ese grupo familiar deberá permanecer como afiliado un mínimo de 360 días. CAPITULO IV - DE LA AFILIACION DE LA EMBARAZADA Y EL RECIEN NACIDO Artículo 24 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no podrán rechazar solicitudes de afiliación de embarazadas. Artículo 25 Si el examen médico previo de admisión estableciese que la solicitante de afiliación se encuentra en estado de gravidez, gozará desde el momento de su incorporación de todos los derechos asistenciales, excepto aquellas exclusiones que podrían derivarse de otra patología encontrada en el examen (Ver Capítulo III), y no relacionada con su embarazo. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 26.] Artículo 26 En el caso del artículo anterior con respecto al embarazo y su patología deberá abonar para tener derecho al control periódico de su gestación consultas, exámenes, etc., que al respecto sean necesarios, una sobre cuota de un 50% de su cuota social durante 6 meses, a partir del mes en que se determine su gravidez. Artículo 27 Las afiliadas que no tengan a la fecha de parto una antigüedad superior a los 300 días en la Institución de Asistencia Médica Colectiva, no tendrán derecho a atención del parto, puerperio y sus complicaciones, y a la internación correspondiente. La Institución de Asistencia Médica Colectiva estará obligada a brindar esa atención e internación a costos mutuales. Artículo 28 Se establece con carácter general la obligación de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva de ofrecer a las embarazadas, antes de las 27ª semanas el régimen de afiliación pre natal. Deberá constar por escrito la aceptación o no del régimen de la afiliación pre-natal por parte de la embarazada. Artículo 29 Por la afiliación pre natal se abonarán previo a la 27ª semana de gravidez el equivalente a 3 cuotas de afiliación. (*) [Nota: Ver en esta norma, artículo: 35.] Artículo 30 A partir del momento del nacimiento, el recién nacido quedará afiliado a la Institución de Asistencia Médica Colectiva, debiendo abonar puntualmente, su cuota correspondiente, a partir del día 1º del mes siguiente al parto. Artículo 31 Los recién nacidos afiliados a este régimen gozarán de todos los derechos asistenciales. No serán pasibles de ninguna exclusión. No podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la Institución, excepto fehaciente incumplimiento del pago. Artículo 32 La afiliación pre-natal da derecho al recién nacido a recibir toda la atención en salud que necesite, incluida atención inmediata y la reanimación del recién nacido cuando fuere necesario. Artículo 33 La mencionada cobertura se efectuará cuando el parto se realice tanto en dependencias propias como en contratadas por la Institución de Asistencia Médica Colectiva. Artículo 34 La atención del parto, en los casos que corresponda, y del recién nacido a que da derecho la afiliación pre-natal, se brindará aún en aquellos casos en que el parto se produzca en forma intempestiva fuera de la propia Institución o de los servicios contratados por la misma, como consecuencia de una evolución clínica no programada o prevista por la madre, lo que deberá ser avalado por la Dirección Técnica de la Institución. Artículo 35 El cobro de la suma a que se refiere el artículo 29 de este decreto se podrá gestionar a partir del diagnóstico de embarazo. En caso de interrupción del embarazo con muerte del producto de la gestación la Institución deberá devolver el monto ya recibido por este concepto. Artículo 36 Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva deberán prestar atención post natal a los recién nacidos no amparados por el régimen de afiliación pre natal. En estos casos los familiares son responsables del pago de los servicios prestados, a arancel mutual. Artículo 37 El derecho a la afiliación pre natal se generará siempre que la madre sea afiliada a la Institución de Asistencia Médica Colectiva. CAPITULO V - DE LA TRANSFERENCIA DE AFILIADOS DE UNA A OTRA INSTITUCION Artículo 38 Las personas afiliadas a una Institución de Asistencia Médica Colectiva podrán cambiar de Institución cuando así lo deseen. Artículo 39 La Institución de Asistencia Médica Colectiva a la cual se incorpora un afiliado procedente de otra Institución, podrá solicitar a la Dirección Técnica de esa otra Institución de procedencia la historia clínica y la documentación relativa al afiliado, lo que deberá ser enviado, en caso de solicitarla, en un plazo máximo de 20 días a partir de la fecha de recibido el pedido. En caso de no cumplimiento de lo solicitado, el afiliado podrá recurrir ante el Ministerio de Salud Pública al respecto. Artículo 40 El afiliado que se transfiere por decisión propia deberá someterse a examen médico de admisión en la Institución de Asistencia Médica Colectiva que lo recibe, si ésta lo exige. CAPITULO VI - DE LAS EXPULSIONES Y REAFILIACIONES Artículo 41 Cuando la persona que solicita reafiliación a una Institución de Asistencia Médica Colectiva por cualquier régimen, haya sido dada de baja del padrón de afiliados de la misma por morosidad, la Institución podrá exigirle la firma de un convenio de pago por la deuda generada. Artículo 42 Cuando la persona que solicita reafiliación hubiera sido dada de baja del padrón social por mala conducta, faltas a la moral o contravenir el reglamento interno de asistencia, la Institución de Asistencia Médica Colectiva podrá rechazar dicha solicitud, documentando ese rechazo. Artículo 43 En todos los casos de expulsión de un afiliado por estos u otros motivos, dicha expulsión deberá ser documentada y comunicada al Ministerio de Salud Pública. En dicho Ministerio el afiliado tendrá oportunidad de expresar sus descargos. El Ministerio de Salud Pública se expedirá en un plazo máximo de 90 días. De no hacerlo se tendrá la expulsión por confirmada. Artículo 44 Cuando la persona que solicitare reafiliación hubiera sido desafiliada por declaración falsa u omisa en el examen médico de ingreso, la Institución de Asistencia Médica Colectiva podrá rechazar la solicitud. CAPITULO VII - DE LAS INCORPORACIONES DE AFILIADOS EN LOS CASOS DE CLAUSURA DE INSTITUCIONES Artículo 45 En caso de clausura de una Institución de Asistencia Médica Colectiva, no se requerirá para la incorporación de afiliados a otras Instituciones, examen médico previo, ni podrá exigirse de ellos pago extraordinario por ningún concepto. Artículo 46 En el caso de clausura de una Institución de Asistencia Médica Colectiva, los afiliados podrán incorporarse a otra Institución, haciendo uso de su libre elección, exhibiendo para avalar sus derechos, recibo de la Institución que cierra. Artículo 47 Los afiliados abonarán la cuota que corresponde a la Institución de Asistencia Médica Colectiva a la que se incorporan, ingresando con los derechos asistenciales que tenían en la Institución de procedencia. CAPITULO VIII - DISPOSICIONES GENERALES Artículo 48 El presente decreto entrará en vigencia a los 30 días de su publicación en el Diario Oficial, excepto el artículo 5 que entra en vigencia a los 180 días. Artículo 49 Deróganse los decretos del Poder Ejecutivo 90/983 de 22 de marzo de 1983, 439/983 de 23 de noviembre de 1983 y 399/984 de 21 de setiembre de 1984 y quedan sin efecto las Ordenanzas del Ministerio de Salud Pública números 25/983 de 6 de junio de 1983 y 47/983 de 5 de diciembre de 1983. Artículo 50 Comuníquese, publíquese e insértese en el Registro Nacional de Leyes y Decretos.